Принципы современного лечения абсцесса мозга

Хирургическое лечение

Основными методами хирургического лечения внутримозговых абсцессов являются простое или приточно-отточное дренирование. Их суть заключается в установке в полость абсцесса катетера, через который осуществляется эвакуация гноя с последующим введением антибактериальных препаратов. Возможна установка второго катетера меньшего диаметра (на несколько суток), через который проводится инфузия раствора для промывания (чаще всего, 0,9 % раствора хлорида натрия). Дренирование абсцесса необходимо сопровождать антибактериальной терапией (сначала эмпирической, далее — с учетом чувствительности к антибиотикам выделенного патогена).

Стереотаксическая аспирация содержимого абсцесса без установки дренажа — альтернативный метод хирургического лечения абсцесса головного мозга. Главные его преимущества — снисходительные требования к квалификации медперсонала (для контроля над функционированием приточно-отточной системы необходимы пристальное внимание и специальные знания) и меньший риск вторичного инфицирования. Однако в 70% использования данного метода возникает необходимость повторных аспираций.

В случае множественных абсцессов головного мозга необходимо в первую очередь дренировать очаг, наиболее опасный в отношении осложнений (прорыв гноя в желудочковую систему, дислокация мозга), а также наиболее значимый в клинической картине. В случае эмпиемы или субдурального абсцесса головного мозга применяют дренирование, не используя приточно-отточную систему.

Грибковые эмпиемы в сочетании с иммунодефицитными состояниями в большинстве случаев до 95 приводят к летальному исходу.

Что способствует образованию гноя в мозге?

Благоприятную почву для внедрения инфекции в мозг создает снижение иммунитета в сочетании с наличием патогенного источника в организме. На фоне угнетенной иммунной системы получить осложнение в виде внутричерепного абсцесса возможно даже от ангины, гайморита или отита. Акцентируем, острые воспаления среднего или внутреннего уха и придаточных пазух носа в 45% случаев являются виновниками абсцессов ГМ. Кроме того, часто источниками заражения выступают:

  • хронические инфекции легких – бронхоэктатическая болезнь, пиоторакс, абсцедирующая пневмония;
  • остеомиелит костей;
  • холецистит;
  • инфекционные патологии ЖКТ;
  • инфекции органов малого таза.

Несколько реже причинными факторами являются осложнения следующих патологий:

  • бактериальный эндокардит;
  • наследственный геморрагический ангиоматоз;
  • ВПС – врожденные пороки сердца;
  • бактериальный менингит (традиционно осложняется абсцессом у детей, у взрослых в основном нет).

Также абсцессы головного мозга могут образоваться из-за развившегося гнойного осложнения после плановой нейрохирургической операции или тяжелой ЧМТ. Как правило, их обуславливает ауреус стафилококк. Постоперационные последствия составляют примерно 0,5%-1,5% в общей структуре абсцессов головного мозга. При пенетрирующих черепно-мозговых травмах, то есть при открытых ранениях черепа с нарушением целостности твердой мозговой оболочки, риск инфицирования с развитием гнойно-септического патогенеза крайне высокий.

Заражение мозга гноеродными бациллами может осуществляться по одному из механизмов:

  • контактным путем – прямой перенос инфицированного материала через область, примыкающую к остеиту/остеомиелиту, или ретроградный через вены-эмиссарии (н-р, при ЛОР-инфекциях остеомиелитах челюсти и др.);
  • гематогенным (метастатическим) путем – диссеминация возбудителя происходит через кровеносное русло из отдаленной (первичной) зоны локализации инфекции (как вариант, при эндокардитах, легочных поражениях, урогенитальных, кишечных инфекциях и т. д.);
  • травматическим способом – заражение нервной ткани при непосредственном взаимодействии раневой поверхности с внешней средой (это – местное посттравматическое и послехирургическое инфицирование).

Особенно стоит подчеркнуть, что в значительной мере подвержены такой болезни ослабленные люди, имеющие сложные диагнозы: сахарный диабет, рак, наркомания, СПИД.

гематогенным метастатическим путем диссеминация возбудителя происходит через кровеносное русло из отдаленной первичной зоны локализации инфекции как вариант, при эндокардитах, легочных поражениях, урогенитальных, кишечных инфекциях и т.

Абсцесс легкого – симптомы и жалобы, диагностика, лечение и профилактика

Симптомы и методы лечения абсцесса головного мозга От состояния головного мозга зависит общее самочувствие, здоровье и даже жизнь человека.

Течение абсцесса головного мозга

Что касается течения заболевания, то оно зачастую имеет очень бурное и острое начало, для которого характерны очаговые и гипертензионные проявления. Воспалительный процесс практически всегда развивается на фоне повышенной температуры. В редких случаях начало заболевания может быть менее выраженным и напоминать собой клиническую картину менингита. Однако с минимальными симптомами и нормальной температурой первая стадия заболевания протекает крайне редко.

Через 5-30 дней заболевание переходит в следующую, латентную, стадию, для которой характерно или полное отсутствие каких-либо симптомов, или же минимально выраженные признаки заболевания. Больной может жаловаться на сильную и регулярную головную боль, психическую заторможенность и рвоту. Продолжительность этой стадии вариативная: у одних больных она длится пару дней, тогда как у других — несколько лет. Затем из-за влияния какого-либо фактора (например, инфекции) данная стадия заканчивается и у больного начинают активно прогрессировать симптомы заболевания. Наиболее тяжелым и опасным для жизни последствием абсцесса головного мозга считается его прорыв, который обычно приводит к смерти.

Например, на ранних стадиях образования абсцесса можно обойтись консервативным лечением.

Глава 14. Абсцессы головного мозга. Хирургическое лечение

Абсцессы головного мозга. Хирургическое лечение

Абсцесс головного мозга – ограниченное скопление гноя в веществе мозга. Наиболее часто абсцессы являются внутримозговыми, реже – эпидуральными или субдуральными.

Этиология и патогенез. Причиной абсцесса мозга является распространение инфекции, вызванной стрептококками, стафилококками, пневмококками, менингококками. Нередко обнаруживаются кишечная палочка, протей, смешанная флора. Пути проникновения инфекции в вещество мозга различны. В соответствии с этиологией и патогенезом абсцессы мозга подразделяют на: 1) контактные (связанные с близко расположенным гнойным очагом); 2) метастатические; 3) травматические.

Читайте также:  Перхоть в ушах — лечение, симптомы, причины

Наиболее часто встречаются контактные абсцессы, обусловленные мастоидитами, отитами, гнойными процессами в костях черепа, придаточных пазухах носа, глазнице, мозговых оболочках. Около половины всех абсцессов мозга имеет отогенное происхождение. Хронические гнойные отиты гораздо чаще осложняются абсцессом, чем острые воспалительные процессы в ухе. Инфекция при отитах проникает из височной кости через крышу барабанной полости и пещеристые синусы per continuitatem в среднюю черепную ямку, вызывая абсцесс височной доли мозга. Отогенная инфекция может распространяться также в заднюю черепную ямку через лабиринт и сигмовидный синус, приводя к абсцессу мозжечка. Риногенные абсцессы локализуются в лобных долях мозга. Вначале развивается местный пахименингит, затем – слипчивый ограниченный менингит, и наконец воспалительный процесс распространяется на вещество мозга с образованием ограниченного гнойного энцефалита. В более редких случаях ото– и риногенные абсцессы могут возникать гематогенным путем вследствие тромбоза вен, синусов, септического артериита. Абсцессы при этом локализуются в глубинных отделах мозга, далеко от первичного очага.

Метастатические абсцессы мозга чаще всего связаны с заболеваниями легких: пневмонией, бронхоэктазами, абсцессом, эмпиемой. Метастатические абсцессы могут также осложнять септический язвенный эндокардит, остеомиелит, абсцессы внутренних органов. Механизмом проникновения инфекции в мозг является септическая эмболия. В 25—30 % случаев метастатические абсцессы являются множественными и локализуются обычно в глубинных отделах белого вещества мозга.

Травматические абсцессы возникают в результате открытых (крайне редко закрытых) травм черепа. При повреждении твердой мозговой оболочки инфекция проникает по периваскулярным щелям в мозговую ткань, чему предшествует развитие ограниченного или диффузного воспаления оболочек. В случаях проникновения в мозг инородного тела инфекция попадает вместе с ним. Абсцесс образуется по ходу раневого канала или непосредственно в области инородного тела. Травматические абсцессы мирного времени составляют до 15 % всех абсцессов головного мозга; процент их резко возрастает во время войны и в послевоенный период.

Патоморфология. Формирование абсцесса мозга проходит ряд стадий. Вначале реакция на внедрение инфекции выражается в картине ограниченного воспаления мозговой ткани – гнойного энцефалита. В дальнейшем возможно заживление путем рубцевания. В других случаях в результате расплавления ткани мозга возникает полость, наполненная гноем, – стадия ограниченного гнойника. Вокруг полости образуется довольно плотная соединительнотканная капсула – стадия инкапсулированного абсцесса. Считают, что формирование капсулы начинается через 2—3 нед и заканчивается через 4—6 нед. При снижении иммунной реактивности организма капсулирование происходит крайне медленно, а иногда гнойный очаг в мозге остается в стадии расплавления мозговой ткани.

Клинические проявления. В клинической картине абсцесса мозга можно выделить 3 группы симптомов: 1) общеинфекционные – повышение температуры (иногда интермиттирующая), озноб, лейкоцитоз в крови, увеличение СОЭ, признаки хронического инфекционного процесса (бледность, слабость, похудание); 2) общемозговые, появляющиеся вследствие повышения внутричерепного давления, обусловленного образованием абсцесса. Наиболее постоянный симптом – головные боли. Часто отмечаются рвота церебрального характера, изменения глазного дна (застойные диски или неврит зрительного нерва), периодическая (ортостатическая) брадикардия до 40—50 уд/мин, психические расстройства. Обращают на себя внимание инертность, вялость больного, замедленность его мышления. Постепенно могут развиваться оглушенность, сонливость, в тяжелых случаях без лечения – кома. Как следствие внутричерепной гипертензии могут наблюдаться общие эпилептические припадки; 3) очаговые, зависящие от локализации абсцесса в лобных, височных долях, мозжечке. Абсцессы, расположенные в глубине полушарий вне двигательной зоны, могут протекать без локальной симптоматики. Отогенные абсцессы иногда формируются не на стороне отита, а на противоположной, давая соответствующую клиническую картину. Наряду с очаговыми могут наблюдаться симптомы, связанные с отеком и сдавлением мозговой ткани. При близости абсцесса к оболочкам и при абсцессе мозжечка обнаруживаются менингеальные симптомы.

В цереброспинальной жидкости отмечаются плеоцитоз, состоящий из лимфоцитов и полинуклеаров, повышение уровня белка (0,75—3 г/л) и давления. Однако нередко в цереброспинальной жидкости не обнаруживается никаких изменений.

Течение. Начало заболевания обычно острое, с бурным проявлением гипертензионньгх и очаговых симптомов на фоне повышения температуры. В других случаях начало болезни менее очерченное, тогда клиническая картина напоминает течение общей инфекции или менингита. Редко начальная стадия абсцесса протекает латентно, с минимально выраженными симптомами и небольшой температурой. После начальных проявлений через 5—30 дней болезнь переходит в латентную стадию, соответствующую осумкованию абсцесса. Эта стадия протекает бессимптомно либо проявляется умеренно выраженными симптомами внутричерепной гипертензии – частой головной болью, рвотой, психической заторможенностью. Латентная стадия может продолжаться от нескольких дней до нескольких лет. В дальнейшем пол влиянием какого-либо внешнего фактора (инфекция), а чаще без явных причин обшемозговая и очаговая симптоматика начинает быстро прогрессировать. Летальный исход при абсцессе мозга наступает вследствие его отека и резкого повышения внутричерепного давления. Крайне тяжелым осложнением абсцесса, возможным в любой стадии, является его прорыв в желудочковую систему или субарахноидальное пространство, что также обычно заканчивается смертью.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Распознавание абсцесса мозга базируется на данных анамнеза (хронический отит, бронхоэктатическая болезнь, другие очаги гнойной инфекции, травма), наличии очаговых, общемозговых симптомов, признаков повышения внутричерепного давления, начала заболевания с повышенной температурой и характерного прогрессирующего его течения. Для постановки диагноза имеет значение повторная эхоэнцефалография, обнаруживающая смещение срединных структур мозга при абсцессах полушарий. Необходимы также рентгенография черепа (признаки повышения внутричерепного давления), рентгенография придаточных пазух носа, височных костей, исследование глазного дна (застойные диски или картина неврита зрительных нервов), люмбальная пункция.

Читайте также:  Травы от паразитов в организме – что выбрать?

Решающая роль в распознавании абсцессов, особенно множественных, принадлежит компьютерной и магнитно-резонансной томографии, при которой выявляется характерное округлое образование, обычно ограниченное капсулой.

При проведении исследования в стадии формирования абсцесса капсула может отсутствовать, а вокруг сформировавшейся полости имеются признаки воспаления мозговой ткани и сопутствующего ему отека.

При наличии гипертензионного синдрома люмбальную пункцию следует производить осторожно, а при тяжелом состоянии больного – воздержаться от нее, так как при нарастающей внутричерепной гипертензии извлечение цереброспинальной жидкости может вызвать ущемление миндалин мозжечка в большом затылочном отверстии (при абсцессе мозжечка) или медиальных отделов височных долей в отверстии намета мозжечка (при абсцессе височной доли) со сдавлением ствола, что может привести к гибели больного.

Дифференциальный диагноз зависит от стадии абсцесса. В начальном остром периоде заболевания абсцесс следует отграничивать от гнойного менингита, причина развития которого может быть та же, что и абсцесса. Следует учитывать большую выраженность ригидности шейных мышц и симптома Кернига при гнойном менингите, постоянство высокой температуры (при абсцессе температура часто гектическая), большой нейтрофильный плеоцитоз в цереброспинальной жидкости, отсутствие очаговых симптомов.

Течение и симптоматика абсцесса и опухоли головного мозга имеют много общего. Дифференциальная диагностика при этом затруднена, так как при злокачественной опухоли возможны лейкоцитоз в крови и повышение температуры тела. Особое значение в этих случаях приобретают данные анамнеза, т.е. наличие факторов, обусловливающих развитие абсцесса. Следует иметь в виду, что ко времени формирования абсцесса первичный гнойный очаг может быть уже ликвидирован.

Прогноз. При абсцессе мозга прогноз всегда серьезный. При несвоевременном и неадекватном лечении, прежде всего хирургическом, летальность достигает 40—60 %. Самый плохой прогноз у больных с множественными метастатическими абсцессами. У 30 % выздоровевших сохраняются резидуальные неврологические симптомы, чаще всего фокальные судорожные припадки.

Обращают на себя внимание инертность, вялость больного, замедленность его мышления.

Абсцесс мозга. Причины, виды, симптомы, стадии развития и дифференциальнвя диагностика абсцессов мозга.

компьютерную томографию.

Как проходит лечение?

При обнаружении абсцесса головного мозга лечение должно начинаться как можно раньше. В идеале оно должно приходиться на первую патогенетическую стадию. При абсцессе головного мозга проводится комплексная терапия, которая подразумевает использование следующих направлений:

  • антибактериальная терапия;
  • противовоспалительная;
  • общеукрепляющая;
  • жаропонижающая;
  • дезинтокскационная (но следует быть осторожным, чтобы не развился отек головного мозга);
  • коррекция нарушенных жизненно-важных функций (сердечной деятельности, функции дыхания и т.д.);
  • лечение первичного очага и т.д.

Также остается незыблемым принцип гнойной хирургии: «Где гной – там и разрез». Это означает, что после некоторой стабилизации общего состояния пациента, рекомендуется провести вскрытие гнойного очага и его дренирование. Можно проводить орошение гнойной полости стерильным раствором антибиотика, который оказывает местное действие.

Терапия длительная. На начальном этапе проводится в отделении реанимации, а затем пациент переводится в неврологическое отделение. После выписки из стационара начинается длительный период реабилитации.

Также остается незыблемым принцип гнойной хирургии Где гной там и разрез.

Диагностика

Для выявления болезни применяют следующие методы диагностики:

  • МРТ и КТ головного мозга;
  • эхоэнцефалоскопия;
  • краниография;
  • абсцессография;
  • биохимический анализ крови.

Чтобы назначить правильное лечение при абсцессе головного мозга, необходимо определить причину его возникновения, вернее, вид инфекционного агента. Выделение возбудителя происходит путем проведения стереотаксической биопсии.

МРТ и КТ головного мозга;.

Абсцесс головного мозга

Абсцесс головного мозга – это локальное образование инфекционной природы, представляющее собой скопление гноя, изолированного от здоровых тканей мозга твердой соединительно-тканной капсулой. Составляет не более 1-2% от всех внутричерепных образований. Может встречаться в любом возрасте, но наиболее часто возникает у людей за 40. Болеют чаще мужчины.

Болеют чаще мужчины.

Микробы других инфекций черепа

В четверти случаев абсцесс мозга возникает как осложнение соседней инфекции черепа, например:

  • персистирующая инфекция среднего уха (средний отит);
  • синусит (инфекция пазух, представляющая собой заполненные воздухом полости внутри скул и лба);
  • мастоидит (инфекция кости за глазом).

Раньше все это было основной причиной абсцессов мозга, но из-за улучшенного лечения инфекций абсцесс головного мозга в настоящее время является редким осложнением этих видов инфекции.

инфекции живота, такие как перитонит инфекция слизистой оболочки кишечника ;.

Виды абсцессов головного мозга по медицинской классификации

Это заболевание угрожает жизни больного, поэтому важное место в лечении абсцесса мозга занимает правильная и своевременная диагностика.

В медицине имеется классификация абсцессов головного мозга.

По месту скопления гнойного содержимого относительно оболочек мозга абсцесс бывает:

  1. Внутримозговым (гной локализуется в самом веществе головного мозга).
  2. Субдуральным (очаг гноя расположен под твердой оболочкой головного мозга).
  3. Эпидуральным(гной локализуется над твердой оболочкой головного мозга).
  4. Первентрикулярный абсцесс.

По месту локализации очага абсцесса в головном мозге различают:

  1. Абсцесс височной области головного мозга.
  2. Абсцесс лобной области головного мозга.
  3. Абсцесс мозжечка.
  4. Абсцесс затылочной доли головного мозга.
  5. Абсцесс теменной доли головного мозга.

По этиологии, или причине возникновения, абсцессы головного мозга подразделяются на:

  1. Абсцессы, возникшие после черепно-мозговой травмы (открытой или закрытой).
  2. Метастатические гематогенные абсцессы (возникшие, как осложнение абсцесса легких,бронхоэктазии, эндокардита и других серьезных заболеваний).
  3. Риногенные абсцессы (возникшие по причине гнойного ринита, фарингита, синусита).
  4. Отогенные абсцессы мозга (возникающие после гнойных евстахиита, отита, мастоидита, лабиринтита).
  5. Абсцессы вследствие несоблюдения стерильности при введении лекарственных препаратов внутривенно.
Читайте также:  Бильтрицид : инструкция по применению

В 20% случаев абсцессов головного мозга источник и причину бактериемии тканей мозга обнаружить не удаётся.

По развитию гнойного воспаления в головном мозге абсцессы имеют четыре стадии:

  1. Начальная стадия.
  2. Скрытая стадия.
  3. Явная стадия.
  4. Терминальная стадия.

Комментарий Малышева Анатолия Владимировича, нейрохирурга:

Абсцесс головного мозга, на сегодняшний день — патология, встречающаяся чаще, нежели 10-15 лет назад.
Часто определяется после походов населения к стоматологам (большое количество специалистов с малым опытом, либо любителей-стоматологов с незнанием анатомии).

Золотым стандартом в диагностике и постановке диагноза, решении вопроса о дальнейшей тактике лечения, является МРТ головного мозга с контрастным усилением.
По её данным решается вопрос — можно ли лечить данную патологию медикаментозно, либо необходимо прибегать к открытой хирургии (метод подбирается индивидуально).

При нелечении заболевания, процент летальных исходов очень велик.

По развитию гнойного воспаления в головном мозге абсцессы имеют четыре стадии.

Дальнейшее развитие заболевания

Спустя 5-30 дней патология переходит в спокойную стадию. У человека явно проявляются лишь признаки повышенного внутричерепного давления – тошнота, рвота, головные боли. Может наблюдаться психическая заторможенность. Эта стадия может длиться несколько дней либо затянуться на несколько лет.

Хорошо просматривается зона отека, находящаяся на периферии.

Диагностика заболевания

Главная цель проведения диагностических процедур при абсцессе головного мозга заключается:

  • в определении наличия гнойного очага в головном мозге,
  • в выявлении причины и природы инфекционного гнойного воспалительного процесса,
  • в проведении топической диагностики гнойного поражения головного мозга.

С этой целью лечащий врач обязательно назначит комплекс диагностических процедур, который состоит из:

  • общего и биохимического анализов крови,
  • общего анализа мочи,
  • цитологического и бактериологического исследования спинномозговой жидкости,
  • полимеразной цепной реакции,
  • компьютерной томографии,
  • магнито-резонансной томографии,
  • рентгенологического исследования.

С этой целью лечащий врач обязательно назначит комплекс диагностических процедур, который состоит из.

Диагностика

Значение для правильного диагноза имеет прежде всего этиологический момент. Если мозговое заболевание развилось после травмы, хронического гнойного воспаления среднего уха, у субъекта, страдающего язвенным эндокардитом, или если существовали другие этиологические моменты, преимущественно язвенные лёгочные процессы, то с большой вероятностью можно предположить абсцесс головного мозга. При заболевании уха предположение, что имеется дело с абсцессом мозга, становится более достоверным, если после устранения задержки гноя (например, после прокола барабанной перепонки) тяжёлые явления не исчезают. Понятно, что при хроническом течении абсцесса или при давно бывшей травме (о которой больной почти не помнит) отличие от других хронических процессов, ведущих к повышению внутричерепного давления, может представлять весьма значительные затруднения. В особенности трудно бывает отличить мозговой абсцесс от опухоли мозга. В этом отношении точками опоры могут служить следующие моменты: во-первых, при абсцессе мозга в большинстве случаев не бывает застойного соска, между тем как при опухолях мозга он представляет обычное явление; во-вторых, при абсцессе сравнительно часто наблюдается лихорадка, которая при опухолях мозга бывает, напротив, редко; далее явления, указывающие на поражение мозгового ствола или нервов, расположенных на основании мозга, наблюдаются редко при абсцессе и, наоборот, весьма часто при опухолях мозга.

В отношении дифференциального диагноза приходится еще принимать в соображение патологические процессы, которые очень часто бывают связаны с присутствием абсцесса, именно гнойный наружный пахименингит, тромбоз синусов, распространённый гнойный и серозный менингит. Последний нередко встречается вместе с заболеваниями среднего уха и характеризуется более резкими расстройствами зрения, но крайне умеренной лихорадкой. Далее важно, что серозный менингит может иногда сам собой пройти. Наконец, следует ещё указать на то, что после травм головы может развиться картина так называемого травматического невроза, которую можно отличить от абсцесса головного мозга только при тщательном исследовании и принимая во внимание резко выраженные изменения психики (неврастения, истерия) и отсутствие симптомов, характерных для абсцесса в мозгу (лихорадка, рвота, замедление пульса, ясно выраженные очаговые симптомы).

Диагноз абсцесса головного мозга подтверждается данными КТ и МРТ.

Прогноз при абсцессе мозга всегда оказывается серьёзным, однако при своевременной диагностике и лечении смертность не превышает 10.

Консервативное лечение

Показаниями для проведения консервативного ле­чения ПА являются малые их размеры (до 2,0 см в диаметре), небольшие сроки после ЧМТ, недоста­точно сформированная капсула абсцессов по дан­ным КГ (рис. 21-8).

Консервативное лечение включает длительное применение антибактериальных препаратов ши­рокого спектра действия (1 — 1,5 месяца), воздей­ствующих на грамм-положительную и грамм-от­рицательную флору (сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами), а также использование кортикостероидов (дексазон 8 — 24 мг/сутки). Роль последних в лечение ПТА до конца не определе­на. При их применении наблюдается снижение перифокального отека, ответной выработки лей­коцитов, замедление инкапсуляции и улучшение условий проникновение антибиотиков, одновре­менно отмечается снижение контрастирования капсулы на КТ. Использование кортикостероидов показано в случаях, когда ПА со­провождаются выраженным перифокальным оте­ком.

Проведение консервативного лечения требует постоянного динамического КТ контроля.

Посттравматические абсцессы остаются наиболее сложными и опасными видами гнойно-воспали тельных осложнений ЧМТ, о чем свидетельствуют наблюдения Института нейрохирургии и данные ли тературы.

Добавить комментарий