Акушерские кровотечения при беременности

Акушерские кровотечения при беременности

Акушерские кровотечения – это кровотечения из половых путей, возникающие при беременности, в родах и в послеродовом периоде, вне зависимости от причины, их обусловливающей.

Частота встречаемости акушерских кровотечений составляет 3,8-12% по отношению к общему числу беременностей.

В силу особенностей кровоснабжения беременной матки (интенсивность кровотока в ней составляет 700-800 мл в минуту) при нарушении механизмов гемостаза кровотечение сразу приобретает профузный характер.

Возникшее акушерское кровотечение – это ургентная (безотлагательная) ситуация, которая требует решения двух задач:

1. Остановка кровотечения

2. Адекватное и своевременное восполнение кровопотери.

При патологическом течении беременности:

· заболевания сердечно-сосудистой системы

у женщины всегда имеется:

– снижение объема циркулирующей плазмы,

– нарушение осмотического гомеостаза,

– нарушение транспорта кислорода – гипоксия

– изменения в системе гемостаза по типу латентно протекающего ДВС-синдрома.

В связи с наличием хронических метаболических и циркуляторных нарушений у указанного контингента больных имеется готовность к геморрагическому шоку, который развивается даже при незначительной кровопотере.

Кроме того, опасность акушерских кровотечений заключается еще и в том, что геморрагический шок сопровождается развитием тяжелой полиорганной недостаточности и создает благоприятные предпосылки для возникновения гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде, а все эти осложнения сопровождаются в большом проценте случаев оперативным родоразрешением и хирургическими вмешательствами, в том числе и калечащими (удаление матки).

Следовательно, акушерские кровотечения играют существенную роль и оказывают большое влияние на величину и структуру материнской смертности.

За последние 10-15 лет произошло значительное снижение материнской смертности, обусловленной акушерскими кровотечениями.

В 70-80 годы по причине акушерских кровотечений погибали 50-70% от всех умерших женщин.

В настоящее время по причине акушерских кровотечений погибает 20-25% от всех умерших женщин.

Перинатальная смертность при беременности, протекающей с развитием акушерского кровотечения, превышает перинатальную смертность при нормально протекающей беременности в 4-5 раз.

Акушерские кровотечения – это собирательный термин.

Единой этиопатогенетической классификации не существует.

Классификация акушерских кровотечений.

В зависимости от периода гестационного процесса и от причины акушерские кровотечения подразделяются на 3 группы.

I. Акушерские кровотечения, возникшие во время беременности.

1) В первой половине беременности

· аборт (самопроизвольный и криминальный)

· осложнения аборта:

– задержка частей плодного яйца

· прервавшаяся внематочная беременность

2) Во второй половине беременности:

· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

· преждевременная отслойка низко расположенной плаценты

3) В первой и во второй половине беременности:

· шеечная и перешеечно-шеечная беременность

· рак шейки и беременность

· эрозии и полипы шейки

· разрыв варикозно расширенных вен шейки

· травмы родовых путей

II. Акушерские кровотечения, возникшие во время родов.

1) Акушерские кровотечения, возникшие в первом периоде родов:

· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

· преждевременная отслойка низко расположенной плаценты

· шеечное прикрепление плаценты

· оболочечное прикрепление пуповины

2) Акушерские кровотечения, возникшие во втором периоде родов:

· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

· травмы родовых путей

3) Акушерские кровотечения, возникшие в третьем периоде родов:

· травмы родовых путей

· нарушение выделения последа

· нарушение отделения плаценты

III. Акушерские кровотечения, возникшие после родов.

1) Акушерские кровотечения, возникшие в раннем послеродовом периоде:

· задержка частей плаценты

· травмы родовых путей

· гипотонические и атонические маточные кровотечения

2) Акушерские кровотечения, возникшие в позднем послеродовом периоде:

· задержка частей плаценты

· травмы родовых путей

Частота встречаемости составляет 0,5-1,5%.

В последние годы имеется тенденция к увеличению частоты.

Это связано с повышением частоты встречаемости воспалительных процессов и абортов у молодых женщин, что способствует развитию патологических процессов в области плацентарной площадки.

Нормально расположенная плацента.

В норме плацента:

· располагается на передней, задней или боковой стенке тела матки или в дне матки,

· при этом нижний край плаценты должен находиться выше границы нижнего сегмента и отстоять от области внутреннего зева на достаточное расстояние.

В различные сроки беременности интерпритация нормального расположения плаценты неоднозначна:

1) до 16 недели беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 2 см

2) в период от 17 до 24 недели беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 3 см

3) с 24 по 28 неделю беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 4 см

4) после 28 недели беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 7 см.

задержка частей плаценты.

Диагностика

Диагностика акушерских кровотечений направлена на выяснение их причины, но при этом требуется экстренная медицинская помощь. Обычно диагностика проводится по следующему алгоритму:

  1. Сбор анамнеза. Врач уточняет, когда возникло кровотечение, что предшествовало его появлению, каковы объем кровопотери до начала осмотра и особенности течения беременности.
  2. Вызов лаборанта для забора крови. Срочно определяются группа крови и Rh пациентки, уровень гемоглобина, время свертывания крови, делается коагулограмма.
  3. Общий осмотр, в том числе измерение артериального давления, подсчет пульса, частоты дыхания.
  4. Наружный гинекологический осмотр. Осматривают наружные половые органы, через переднюю брюшную стенку пальпируют матку, оценивая ее размеры и состояние тонуса миометрия.
  5. Осмотр в зеркалах. При помощи влагалищного зеркала гинеколог осматривает влагалище и шейку матки на предмет их возможных повреждений, а также наличия новообразований цервикального канала.
  6. УЗИ матки. В ходе исследования у беременных определяют состояние плода и расположение плаценты, выявляют ее возможную преждевременную отслойку. В послеродовом периоде УЗИ позволяет обнаружить задержку в полости матки долек плаценты или плодных оболочек.
  7. Кардиотокография. Метод позволяет оценить состояние плода.

Если акушерское кровотечение возникло в последнем триместре беременности или в начальном периоде родового акта, в некоторых случаях для его остановки прибегают к экстренному кесареву сечению.

Акушерские кровотечения при беременности

В гинекологии, под акушерскими кровотечениями будут пониматься любые кровянистые выделения из половых путей с самого начала родов и до послеродового периода. Согласно статическим данным, наиболее часто, кровотечения регистрируются во втором и третьем триместре или в самих родах.

Читайте также:  Помогает ли при псориазе тиосульфат натрия?

За счёт анатомо-физиологических особенностей, кровотечения будут стремительными и массивными, что и объясняет необходимость немедленного оказания помощи. Иначе, кровотечения могут стать угрозой для как будущей мамы, так и малыша.

В гинекологии, под акушерскими кровотечениями будут пониматься любые кровянистые выделения из половых путей с самого начала родов и до послеродового периода.

Диагностика и лечение кровотечений при беременности

Для выявления причины кровотечения при беременности проводится гинекологический осмотр женщины. При изменениях физиологического происхождения какие-либо отклонения от нормы обнаружить не удается. При патологическом кровотечении при беременности на фоне самопроизвольного аборта наблюдается открытие шейки матки. Повышение тонуса миометрия может говорить о начавшейся отслойке плаценты. Из лабораторных методов диагностики используется анализ на определение концентрации ХГЧ (хорионического гонадотропина человека). При внематочной беременности и кровотечении данный показатель будет снижен. Инструментальная диагностика кровотечений при беременности заключается в проведении УЗИ. С помощью этого метода удается оценить состояние миометрия и эмбриона, уровень кровотока в сосудах, точную локализацию плаценты и (возможно) ее начавшуюся отслойку. Используя КТГ, диагност может сделать заключение о жизнедеятельности плода.

Лечение кровотечений при беременности также зависит от причины появления симптома. Если патологические изменения отсутствуют или проявление спровоцировано повреждением полипа, медицинская помощь не требуется. В редких случаях врач рекомендует его удаление. Выжидательная тактика применяется и в случае эрозии шейки матки. Ее прижигание осуществляется после родов. Кровотечение при беременности на фоне угрозы выкидыша и предлежания плаценты требует незамедлительной госпитализации в акушерский стационар с последующим назначением медикаментозного лечения. Для снижения маточного тонуса применяются седативные препараты, токолитики. Ведение беременности при этом требует тщательного наблюдения со стороны специалиста.

Кровотечения при беременности, вызванные внематочным прикреплением плодного яйца, разрывом рубца или завершенным самопроизвольным абортом, требуют госпитализации и хирургического лечения. После удаления остатков плодных тканей или экстренного родоразрешения назначается антибактериальная терапия. В данном случае остановка кровотечения при беременности осуществляется разными способами в зависимости от его интенсивности, нередко проводится перевязка маточных артерий. При преждевременной отслойке плаценты показано экстренное кесарево сечение.

Ее прижигание осуществляется после родов.

Самопроизвольные выкидыши.

Диагностика основана на:

· определении сомнительных, вероятных признаков беременности: задержка менструаций, появление прихотей, нагруба7ние молочных желез, появление молозива. Данные влагалищного исследования: увеличение размеров матки, размягчение в области перешейка, что делает матку более подвижной в области перешейка, ассиметричность матки (выбухание одного из углов матки).

· При непроизвольном прерывании беременности двумя ведущими симптомами является: болевой синдром и симптомы кровопотери. Самопроизвольные выкидыши характеризуются своим поэтапным течением: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный и полный самопроизвольный выкидыш. Дифференциальная диагностика между этими состояниями основывается на выраженности симптомов кровотечения и структурных изменениях шейки матки.

· Угрожающий выкидыш: кровянистые выделения могут быть очень скудными, боли или отсутствуют или носят ноющий, тупой характер внизу живота. При влагалищном исследовании мы находим неизмененную шейку матки.

· Начавшийся выкидыш: кровотечение может быть медленным, боли носят схваткообразный характер, шейка матки может слегка укорочена, наружный зев может быть приоткрыт. Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают на фоне удовлетворительного состояния женщины. Неотложных мероприятий по остановке кровотечения не требуется. На госпитальном этапе женщине необходимо создать покой, применить седативные препараты, внутримышечно можно ввести спазмолитики (ганглерон, но-шпа, баралгин, серонкислая магнезия 10 мл 25% раствора, прогестерон). В стационаре решается вопрос о сохранении беременности, если женщина не заинтересована (необходимо произвести выскабливание полости матки).

· Аборт в ходу: кровотечение обильное, боли носят схваткообразный характер; общее состояние меняется, и зависит от величины кровопотери. P.V. или в зеркалах: шейка матки укорочена, цервикальный канал проходим для одного загнутого пальца. Необходима неотложная помощь в виде срочной госпитализации, в стационаре выполняется выскабливание полости матки, с возмещением кровопотери, в зависимости от ее объема и состояния женщины.

· При неполном самопроизвольном аборте кровянистые выделения носят темно-красного цвета, со сгустками, могут быть значительны. Все это сопровождается схваткообразными болями внизу живота. P.V. или в зеркалах: в цервикальном канале определеяется плацентарная ткань, части плодного яйца, шейка матки значительно укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1.5 – 2 пальца. Неотложная помощь заключается в выскабливании полости матки, удалении остатков плодного яйца; возмещение кровопотери в зависимости от ее объема и состояния женщины.

· При полном сампроизвольном выкидыше кровотечения нет, плодное яйцо полностью выделилось из матки. Неотложной помощи не требуется. Необходимо проверить полость матки путем выскабливания, для того чтобы удостовериться нет ли там остатков плодного яйца.

При непроизвольном прерывании беременности двумя ведущими симптомами является болевой синдром и симптомы кровопотери.

Классификация.

1. По причинам, приводящим к акушерским кровотечениям:

  • в 1-ю половину беременности: патология и варианты прерывания беременности — начавшийся и неполный аборты, пузырный занос, внематочная беременность; полипы, эрозии и опухолевые заболевания шейки матки; варикозное расширение вен влагалища и шейки матки;
  • во 2-ю половину беременности: кроме перечисленных выше причин маточные кровотечения обусловлены предлежанием и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;
  • в 1-м периоде родов: предлежания и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; повреждения шейки и тела матки;
  • во 2-м периоде родов: те же причины, что и в первом периоде; чаще разрывы матки и других половых органов;
  • в 3-м периоде родов: патология прикрепления и отделения плаценты; нарушения рождения последа; травмы родовых путей и разрывы матки;
  • в раннем послеродом периоде: нарушения сократительной способности матки и коагулирующих свойств крови; разрывы матки и повреждения родовых путей;
  • в позднем послеродовом периоде: остатки плаценты.
Читайте также:  Как избавиться от хондроза в домашних условиях?

2. По объему кровопотери выделяются стадии: острой кровопотери, синдрома массивной кровопотери, геморрагического шока.

В зависимости от объема кровопотери выделяют четыре степени тяжести:

  • I — объем кровопотери до 15%, сопровождается лишь тахикардией;
  • II — объем кровопотери составляет 20—25% общей крови, наряду с тахикардией проявляется ортостатическая гипотензия;
  • III — объем кровопотери до 30— 35%, приводит к увеличению ЧСС, артериальной гипотензии и олигурии;
  • IV — объем кровопотери более 35—40%, кроме перечисленных симптомов сопровождается коллапсом (срезкой гипотензией), нарушением сознания (вплоть до его потери) и опасна для жизни.

При акушерских кровотечениях нередко возникают коагулопатии по типу синдрома диссиминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Предлежание плаценты. При физиологическом течении во время беременности в 1-м и 2-м периодах родов кровотечения из половых путей не наблюдается. Наиболее частая причина, приводящая к кровотечениям в эти сроки, — патология имплантации и последующего прикрепления плаценты. В норме она располагается в верхних отделах тела матки (у дна, задней и передней стенок). Расположение плаценты в нижнем полюсе матки с вовлечением перешейка или шейки считается патологическим и называется предлежанием плаценты (placenta praevia). Частота предлежания плаценты колеблется от 0,2 до 0,7%.

Патоморфологическая классификация.

Причины кровотечения, не связанные с беременностью

Некоторые причины появления крови из половых органов не связаны с наступлением беременности. Они должны быть выявлены и предотвращены ещё до зачатия.

Новообразования в репродуктивных органах способны вызвать выделения крови. Например, полипы шейки матки имеют рыхлую структуру. Минимальное воздействие на них вызывает капиллярное кровотечение. Злокачественные опухоли также вызывают подобные симптомы. Выделения будут мажущие, коричневого оттенка. Это повод обратиться к врачу.

После проведения трансвагинального УЗИ могут появиться кровянистые выделения разного оттенка. Если они не проходят через 1-2 дня, нужно пожаловаться доктору. Есть вероятность получения микротравм при осмотре или наличия крови в матке ещё до осмотра. Нужно выяснить причину, принять необходимые меры.

Ещё одной причиной, не имеющей отношения к вынашиванию ребёнка, являются инфекционные болезни половой системы. Кровотечения бывают симптомами:

  • полового герпеса;
  • сифилиса;
  • хламидиоза;
  • цитомегаловирусной инфекции;
  • трихомониаза;
  • вирусного гепатита.

Заражение инфекциями, которые передаются половым путём, увеличивают риск самопроизвольного аборта. Нужно своевременно проходить диагностику и лечение.

Первые 12 недель вынашивания представляют угрозу для здоровья и развития эмбриона, поздние сроки беременности характеризуются рисками для здоровья женщины.

Внематочная беременность

Постоянная и сильная боль в животе, которая сопровождается кровотечением, может быть симптомом внематочной беременности (когда эмбрион закрепился вне матки) — в этом случае необходима срочная госпитализация.

Хотя это и не является нормой, небольшие кровянистые выделения во время первых трёх месяцев беременности встречаются довольно часто. От 15 % до 25 % беременных отмечают нечто подобное в первом триместре. Такими ситуациями могут быть:

Редко встречающееся заболевание плодного яйца, осложняющее беременность.

3.2 Хирургическое лечение

после рождения переднего плечика.

«Исчезающий близнец»

«Исчезающий близнец» — когда один или несколько эмбрионов при многоплодной беременности отторгаются, оставляя в матке только один. Такое может произойти и при естественном зачатии, но чаще встречается при беременности, наступившей в результате искусственного оплодотворения и имплантации нескольких эмбрионов.

Кровотечения во второй половине беременности.

Угроза для жизни матери и ребенка вне зависимости от срока беременности — это акушерские кровотечения

Акушерские кровотечения – одни из наиболее опасных патологических состояний во время беременности, родов и в первые часы после них. Своевременная диагностика и быстрые, грамотные действия врачей – залог сохранения здоровья мамы и ребенка.

В первом-втором триместре акушерские кровотечения связаны со следующими состояниями:

  • Прерывание беременности. Они могут быть различной интенсивности – от мажущих до обильных. Часто удается сохранить беременность при своевременно оказанной медицинской помощи. Провоцировать угрозы могут различные наследственные заболевания (например, тромбофилии), миомы матки, половые инфекции, травмы и т. д.
  • Полипы цервикального канала. Во время беременности могут формироваться децидуальные полипы, которые имеют гормональную природу. Проявляются кровянистыми выделениями, особенно после половых контактов. Угрозы для беременности они не представляют, но требуют наблюдения или даже удаления.
  • Патология шейки матки. Эрозии, эктопии и другие заболевания могут давать о себе знать появлением кровянистых выделений. Они могут возникать без причины, после половых контактов, физических нагрузок.
Читайте также:  Нейрогенный мочевой пузырь у детей – причины, лечение

Полипы цервикального канала

После 20-ти недель беременности причины акушерских кровотечений следующие:

  • Отслойка плаценты. Начинается внезапно, а также после половых контактов, физических нагрузок, как следствие наличия наследственных заболеваний. Выделения могут быть скудными или обильными, вплоть до прорывного кровотечения. Состояние требует срочной госпитализации и лечения по сохранению беременности, в ряде случае проводится экстренное родоразрешение для спасения жизни женщины.
  • Патологическое расположение плаценты – низкое, краевое и центральное. Кровотечение возникает на фоне общего благополучия, не сопровождается какими-то жалобами.

Вероятность кровотечения подстерегает женщину в родах, а также еще в первые сутки после них. Во время схваток и до момента рождения последа причины подобных, часто угрожающих жизни состояний могут скрываться в следующем:

  • Отслойка плаценты. Проявляется кровянистыми выделениями из половых путей во время схваток. Они могут быть обильными или не очень. При целом плодном пузыре производится его вскрытие, что предотвращает нехватку кислорода у плода. При небольшом участке отслойки, если возможно остановить кровотечение, проводится дальнейшее консервативное ведение родов. Но чаще всего необходимо выполнение экстренного кесарева сечения.

Отслойка плаценты

  • Разрывы мягких тканей во время прохождения ребенка. Уже после появления малыша и отделения последа определяются различной степени выраженности акушерские кровотечения. Связаны они с повреждением шейки матки, влагалища и с разрывами тела матки. В большинстве случаев они не представляют угрозы при своевременном ушивании. Но есть и опасные, например, переходящие на своды влагалища. Можно пропустить зияющий сосуд, кровотечение продолжится.

Причины кровотечений в послеродовый период:

  • Гипо- и атоническое маточное кровотечение. Связано с нарушением сократительной способности матки. После отделения последа на месте его прикрепления остаются зияющие сосуды, которые и есть причиной кровотечения. По мере сокращения матки стенки их спадаются, излитие крови прекращается. При нарушении этих процессов возникает угрожающее жизни женщины состояние, которое требует немедленного оказания помощи, вплоть до удаления матки.
  • Неушитые разрывы мягких тканей. В первые несколько часов причиной кровотечения могут становиться травмы шейки матки, влагалища, которые были не распознаны, или на них наложено недостаточно швов. Как правило, формируются гематомы, размеры которых – от нескольких до десятков сантиметров, они также представляют угрозу жизни.

Атоническое послеродовое маточное кровотечение

Симптомы акушерских кровотечений:

  • появление кровянистых выделений, интенсивность которых может быть различной – от значительных мажущих до прорывных, массивных, могут содержать сгустки;
  • боли в животе, женщина отмечает, что матка находится в тонусе, и это состояние не проходит (как правило, наблюдается при отслойке плаценты);
  • головокружение, слабость появляются по причине снижения артериального давления, женщина отмечает холодный липкий пот, частый пульс;
  • кожа становится бледной.

Во время беременности в норме кровотечения быть не должно. В родах же существует такое понятие, как допустимая кровопотеря – объем ее не должен превышать 10% от всего объема циркулирующей крови (ОЦК). Для веса в 70 кг это приблизительно 350 мл в физиологических родах. Для кесарева сечения допустимой кровопотерей считается около 700-800 мл. Выделяют следующие степени в зависимости от объема теряемой крови:

Полипы цервикального канала.

Пузырный занос

Редко встречающееся заболевание плодного яйца, осложняющее беременность. Представляет собой своеобразное изменение ворсинчатой оболочки, в основе которого лежит перерождение ворсин хориона. При пузырном заносе происходит резкий отёк ворсин, они разрастаются и, превращаются в пузырьки, наполненные светлой жидкостью. Осложнения, связанные с пузырным заносом, происходят на 3—4-м месяце беременности в виде кровянистых выделений и кровотечения из половых путей, произошедших в результате частичной отслойки пузырьков от стенок матки. Кровь жидкая, тёмного цвета, содержит отторгнувшиеся пузырьки заноса. Кровотечение приводит к значительной анемии, а при усилении может стать опасным для жизни женщины.

12 Наследственное заболевание.

Алгоритм консервативного гемостаза при массивной кровопотери

Для остановки крови консервативным путем существует всего три составляющих:

  • компоненты крови;
  • факторы свертывания;
  • антифибринолитики.

При массивном маточном кровотечении применяется такой протокол трансфузии:

  • 15-20 мл/кг свежезамороженной плазмы;
  • 3-4 доза эритромассы;
  • 1 доза на 10 кг массы тела тромбомассы;
  • 1 доза/10 кг криопреципитата;
  • Транексам (Циклогемал) 10-15 мг/кг болюс+инфузия 1-5мг/кг/час в течение суток;
  • протромбиновый комплекс – 50 МЕ/кг;
  • Эптаког альфа (7 фактор свертывания) – 90 мкг/кг, повторная доза та же через 2 часа при отсутствии эффекта.

Метилэргометрин используется как резервный препарат при высоком риске;.

Рак шейки матки [ править ]

Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнёров. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки — при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется.

Выкидыш самопроизвольное патологическое прерывание беременности.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Жаркин Николай Александрович

Полипоз и рак шейки матки.

Добавить комментарий