Повреждения (травмы) гортани и трахеи – Диагностика

Повреждения (травмы) гортани и трахеи – Диагностика

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Уточнение времени получения травмы, подробная характеристика травмирующего агента и механизма повреждения – важные факторы при оценке структурных и функциональных повреждений полых органов шеи.

Включает общин осмотр и оценку общесоматического состоянии пациента. При осмотре шеи оценивают характер повреждения и состояние раневой поверхности, выявляют гематомы. Пальпация шеи позволяет определить сохранность скелета гортани и трахеи, участки уплотнения, зоны крепитации, границы которых отмечают с целью отслеживания динамики эмфиземы или инфильтрации мягких тканей. При проникающих ранениях в ряде случаев допустимо зондирование раневого канала. Манипуляцию необходимо проводить с большой осторожностью из-за возможности нанесения дополнительной ятрогенной травмы.

Кроме общеклинического обследования, направленного на определение тяжести общесоматического состояния пациента, необходимо определение газового и электролитного состава крови, проведение микробиологического исследования раневого отделяемого.

  • непрямая ларингоскопия и микроларингоскопия;
  • рентгеновская томография гортани и трахеи;
  • эндофиброскопия гортани, трахеи и пищевода;
  • рентгенография лёгких и средостения, пищевода с барием;
  • KT полых органов шеи;
  • исследование функции внешнего дыхания;
  • микроларингостробоскопическое исследование (показано при отсутствии тяжёлых повреждений или на поздних сроках после травмы с целью исследования вибраторной функции голосовых складок). Необходимо подчеркнуть важность первичного эндоскопического обследования и контроля на всех этапах реабилитации пациента с повреждениями полых органов шеи. В случаях обширных травм требуется хирургическая ревизия раны, поскольку до 50-70% травматических повреждений не диагностируют при обычном обследовании.

Дифференциальная диагностика повреждений (травм) гортани и трахеи

При острой травме гортани и трахеи дифференциальная диагностика не представляет трудностей, осуществляют её по анамнезу заболевания. В редких случаях сочетания предшествующей органической патологии гортани, особенно с развитием инфильтрации на фоне опухолевого процесса, туберкулёза, хондроперихондрита и ожога химическими веществами или травмой инородным телом могут возникнуть сложности в интерпретации ларингоскопической картины. В таких ситуациях для дифференциальной диагностики необходимо проведение короткого курса противовоспалительной терапии и применения дополнительных методов обследования.

Показания к консультации других специалистов

Необходимы консультации других специалистов, поскольку повреждение гортани и трахеи при травме шеи редко бывают изолированными. При подозрении на ранение пищевода или щитовидной железы показана консультация хирурга, грудного отдела трахеи – торакального хирурга; при отравлении химическими веществами – токсиколога; для коррекции медикаментозного лечения – терапевта; для определения возможности применения физиотерапевтических методов – физиотерапевта. В отдалённые сроки после травмы пациенту может потребоваться лечение с участием фонопеда.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

В таких ситуациях для дифференциальной диагностики необходимо проведение короткого курса противовоспалительной терапии и применения дополнительных методов обследования.

Повреждения (травмы) гортани и трахеи – Диагностика

а) Первичный осмотр и диагностика травмы гортани. При первичном осмотре пациента с травмой шеи в первую очередь необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. Сделать это не всегда просто, и в некоторых случаях приходится выполнять экстренную трахеотомию или коникотомию. Нельзя изменять положение шеи. До того, как будет исключена травма шейного отдела позвоночника, шею пациента разгибать нельзя ни при проведении оротрахеальной интубации, ни при выполнении трахеотомии.

После восстановления дыхательной функции нужно обеспечить доступ к двум крупным венам. При необходимости коррекции функции кровообращения начинается внутривенное введение изотонических жидкостей. После этого пациента можно раздеть и осмотреть на предмет других повреждений. Если состояние пациента все еще нестабильно, показано проведение экстренного оперативного вмешательства. При относительной стабильности после проведения указанных процедур можно перейти к диагностическим мероприятиям. Во всех случаях требуется выполнить рентгенограммы шейного отдела позвоночника и грудной клетки.

Затем, после детальной оценки всех имеющихся повреждений специалисты определяют порядок действий.

б) Вторичный осмотр и диагностика травмы гортани. Внешняя травма гортани может быть представлена в диапазоне от открытого перелома до небольших нарушений функции гортани.

1. Анамнез. Понимание механизма травмы очень важно для того, чтобы принять решение о проведении неотложного лечения и предположить характер и тяжесть имеющихся травм. Состояние пациента, которого доставили в приемное отделение после ДТП с ударом шеей о рулевое колесо, на первый взгляд может казаться стабильным. В течение нескольких часов картина нормальных дыхательных путей (в т.ч. ларингоскопическая) может смениться на резко противоположную: нарастает отек дыхательных путей, формируется гематома.

В подобных случаях, если в анамнезе имеются сведения о крайне сильном ударе в шею, врач всегда должен ожидать самого неблагоприятного развития событий. Напротив, при травмах меньшей силы (например, кулаком в шею) возможно появление перелома щитовидного хряща со смещением отломков. При проникающих ранениях нужно уточнить вид оружия и боеприпасов, расстояние выстрела и локализацию раневых отверстий. Исходя из имеющегося опыта, до получения подтверждения обратного рекомендуем считать, что у всех пациентов с травмой передней поверхности шеи имеется также и травма дыхательных путей.

2. Осмотр. По нашему опыту, о тяжести тупой травмы можно судить только по выраженности дыхательной недостаточности. Иногда при осмотре шеи определяется открытый перелом хрящей гортани, либо гортанно-кожная фистула. Но чаще всего при тупой травме шеи внешний осмотр неинформативен. Проводится пальпация гортани, оценивается крепитация. Болезненность при пальпации хотя и не является специфическим симптомом, часто свидетельствует о тяжелой травме. На коже шеи иногда можно увидеть синяки или ссадины (после тупой травмы), либо странгуляционную борозду (после попыток удушения, повешения).

При проникающих ранениях нужно осмотреть входное и выходное отверстие, попытаться предсказать ход раневого канала. Открытые раны не следует зондировать, либо манипулировать в них инструментом, потому что это может привести к смещению имеющейся гематомы и возобновлению кровотечения. Далее пальпируется шейный отдел позвоночника, оценивается наличие неровностей костных контуров, смещения костей, болезненности. Кровохарканье может свидетельствовать о травме верхних отделов дыхательного или пищеварительного трактов, но зачастую его сложно дифференцировать от кровотечения при сопутствующей травме лица.

При наружных травмах гортани часто изменяется голос, после тяжелой травмы он может отсутствовать. Чаще всего дисфония является следствием анатомических изменений в гортани, либо следствием повреждения надскладочного отдела гортани и верхних отделов дыхательных путей. Гематома на голосовой складке приводит к увеличению ее массы и снижению частоты колебания. Слабый, хриплый голос может быть следствием травмы возвратного гортанного нерва с развитием пареза голосовой складки, а также механического подвывиха перстнечерпаловидного сустава. Наконец, любая травма гортани, которая сопровождается изменением хода воздушных потоков по дыхательным путям, может сопровождаться изменениями голоса.

Одним из наиболее тяжелых нарушений функции гортани является нарушение нормального прохождения воздуха по дыхательным путям. При отрыве перстневидного хряща от трахеи, когда дыхательные пути оказываются частично пересеченными, их целостность поддерживается лишь благодаря сохранению тонкой слизистой оболочки между перстневидным хрящом и трахеей. При огнестрельных ранениях раневой канал может служить в качестве гортанно-кожной фистулы, позволяющей дышать даже при обструкции на уровне голосовой щели или выше. В подобных случаях прохождение воздуха через рану будет очевидным, и до тех пор, пока хирург не будет готов обеспечить адекватную проходимость дыхательных путей, эту рану нельзя закрывать, сдавливать или проводить с ней какие-либо манипуляции. Стридор может стать следствием двустороннего пареза голосовых складок, их разрыва, либо сочетанием одностороннего пареза с отеком или гематомой любого из трех отделов гортани.

Выраженный отек может сам по себе приводить к стенозу дыхательных путей, даже при сохраненной подвижности голосовых складок. Как уже обсуждалось выше, у некоторых пациентов отек и гематома могут развиваться в течение нескольких часов, в данных случаях есть время оценить, в каком из отделов дыхательных путей имеются нарушения. Если же обструкция нарастает стремительно, уточнить характер стридора (инспираторный, экспираторный, смешанный) становится невозможным. Третьим, наиболее скрытым нарушением функции гортани, является развитие аспирации, которая чаще всего вызвана неподвижностью одной или двух голосовых складок. И хотя ее практически невозможно диагностировать в первое время после травмы, впоследствии она может проявиться пневмонией.

После первичного осмотра и обеспечения проходимости дыхательных путей нужно постараться осмотреть внутренние структуры гортани. Начиная с 1980-х, появление гибких фиброларингоскопов сделало возможным осмотр травмированной гортани вне условий операционной. После аккуратного введения эндоскопа в одну из половин носа, ротоглотка и гортаноглотка осматриваются на предмет повреждений. Осматривается гортань, определяется наличие гематом или разрывов слизистой, оценивается их размер и локализация. Оценивается объем движений черпаловидных хрящей при фонации и дыхании.

Частичное нарушение подвижности свидетельствует о структурной деформации или смещении хрящей, в то время как полная неподвижность больше характерна для травмы возвратного гортанного нерва. Если голосовые складки не смыкаются из-за того, что более не находятся в одной горизонтальной плоскости, это может свидетельствовать либо о травме скелета гортани, либо о повреждении верхнего гортанного нерва. При небольших травмах, когда можно провести видеостробоскопию, данный метод исследования позволяет оценить, как повреждение мышц или слизистой влияет на подвижность голосовых складок. Наконец, оценивается целостность хрящей и мембран гортани.

Протокол оказания помощи больным с острой травмой гортани.
КТ, компьютерная томография.

3. Лучевая диагностика травмы гортани. На простых рентгенограммах можно увидеть тяжелые переломы, но информативность обычной рентгенографии ограничивается двухмерностью изображения. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет более точно оценить мягкотканные структуры гортани, но с ее помощью нельзя оценить более плотные участки. Напротив, компьютерная томография (КТ) позволяет неинвазивно исследовать и скелет гортани, и ее мягкие ткани. Мы рекомендуем выполнять ее в случае подозрения на травму гортани на основании анамнеза без клинических проявлений во время физикального исследования.

У таких пациентов может присутствовать лишь один симптом или признак травмы гортани (например, охриплость), а данные физического осмотра противоречивы. В таких случаях КТ позволяет исключить травму гортани, при этом избежав проведения прямой ларингоскопии с сопутствующим ей наркозом. Также КТ полезна для диагностики небольших переломов щитовидного хряща с минимальным смещением вдоль средней линии или по латеральной поверхности; часто при первичном осмотре у таких пациентов отсутствуют выраженные симптомы. При отсутствии лечения такие латеральные смещения могут привести к дисфонии, поскольку голосовые складки не смогут смыкаться полностью, и клапанная функция гортани будет нарушена.

У небольшого числа пациентов с выраженным отеком или гематомой без разрывов слизистых оболочек оценить состояние скелета гортани при помощи прямой ларингоскопии бывает невозможно. В таких случаях для обнаружения переломов хрящей используется КТ. Если на КТ переломов не обнаруживается, то для обеспечения проходимости дыхательных путей просто выполняется трахеотомия, а открытой ревизии скелета гортани удается избежать.

Тактика лечения при травме гортани зависит от механизма и тяжести травмы, которые необходимо оценить во время первичного осмотра. В первую очередь следует думать об обеспечении проходимости дыхательных путей. Долгосрочной целью является восстановление нормальной функции гортани. Поэтому при первичном осмотре всегда следует ответить на несколько вопросов. Во-первых, угрожает ли что-либо проходимости дыхательных путей? Учитывая то, что при травмах передней поверхности шеи достаточно часто встречаются повреждения скелета гортани, ответ должен быть тщательно обдуман. Во-вторых, какие методы исследования оптимальны для оценки тяжести травмы? К ним относятся гибкая ларингоскопия, КТ и прямая ларингоскопия.

В-третьих, после того, как были получены ответы на два предыдущих вопроса, следует оценить вероятность самостоятельного заживления и сравнить с возможным исходом хирургического вмешательства при безусловном или явно тяжелом прогнозе исхода с необходимостью хирургического лечения. Ответы на последние два вопроса требуют от врача знания анатомии и биомеханики гортани, а также клинического опыта, что достаточно сложно, учитывая редкость таких травм.

Понимание механизма травмы очень важно для того, чтобы принять решение о проведении неотложного лечения и предположить характер и тяжесть имеющихся травм.

Классификация

По механизму происхождения отоларингология классифицирует травмы гортани на внутренние и наружные. Внутренние травмы гортани чаще являются изолированными, т. е. поражающими лишь гортань. Наружные травмы гортани зачастую бывают сочетанными и сопровождаются повреждением соседствующих с гортанью анатомических структур.

По характеру повреждающего фактора различают пулевые, резанные, колотые, тупые, химические и термические травмы гортани. По факту проникновения в анатомические образования шеи выделяют проникающие и непроникающие травмы гортани, по факту нарушения целостности кожных покровов — открытые и закрытые. В зависимости от ситуации, в которой были получены травмы гортани, они могут иметь бытовой, производственный или военный характер.

Повреждения входа в гортань зачастую сопровождаются расстройствами глотания дисфагией.

Физикальное обследование

Интубационная травма характеризуется ранением тканей в заднем отделе гортани.

Травмы гортани и трахеи

Почти постоянными симптомами ранения гортани являются расстройства голоса и боль в месте травмы при глотании.

Симптомы травмы гортани

Однозначно определить комплекс симптомов повреждения этого органа нельзя вследствие широкого спектра их разновидностей и степеней тяжести.

При наружной механической травме в любом случае возникнут следующие признаки:

  • кровотечение (оно может быть и наружным, и внутренним);
  • шоковое состояние пострадавшего;
  • нарушение дыхательной функции, вплоть до обструкции (нарушения проходимости дыхательных путей) или асфиксии (удушья).

В некоторых случаях дыхательная недостаточность возникает через некоторый промежуток времени. Это значит, что она вызвана не травмой гортани напрямую, а вызванным ею отеком, гематомой или воспалительной инфильтрацией.

Симптомы ранения гортани:

  • визуальная рана;
  • затруднение глотания;
  • кашель;
  • нарушение звукообразования;
  • стеноз;
  • асфиксия.

Если рана была проникающей, есть риск развития инфекции.

Симптомы сотрясения и контузии гортани:

  • боль при глотании;
  • нарушение механизма глотания (дисфагия);
  • одышка;
  • отеки;
  • гематомы;
  • кратковременная потеря сознания.

Иногда подобные травмы вызывают внезапную кончину пострадавшего.

Симптомы вывиха хряща гортани:

  • посинение слизистой оболочки;
  • изменение просвета гортани;
  • отклонение черпаловидных хрящей;
  • снижение подвижности голосовой складки;
  • удушье.

В сложных ситуациях это повреждение сопровождается травмой языкоглоточного нерва.

Симптомы перелома хряща гортани:

  • боль в области повреждения, усиливающаяся во время речевого акта или движений головы;
  • побледнение кожных покровов;
  • охриплость;
  • дисфагия;
  • усиливающийся кашель;
  • состояние тревоги;
  • сердечная слабость;
  • потеря сознания;
  • развитие отека;
  • смещение в сторону выступа гортани;
  • дыхательные шумы;
  • снижение подвижности гортани.

Кровотечение и асфиксия считаются рано возникающими осложнениями данного вида травмы. Примечательно, что у детей таких повреждений практически не встречается, поскольку гортанные хрящи до определенного возраста очень эластичны.

Симптомы ожогов гортани:

  • покраснение слизистой оболочки;
  • отек;
  • образование пузырей с серозной жидкостью;
  • появление серовато-белого налета;
  • омертвение тканей.

Если после ожогов образуются большие рубцы, это может вызвать сужение просвета гортани. Следует принять во внимание, что химические ожоги гортани сопровождаются общей интоксикацией организма, что также не может остаться незамеченным.

Симптомы отрыва гортани:

  • опущение гортани;
  • смещение подъязычной кости;
  • нарушение функции глотания;
  • кашель;
  • кровохаркание.

Кроме того, можно заметить изменение угла между передней поверхностью шеи и подбородком: он становится острее.

Установить наличие и вид травмы гортани можно невооруженным взглядом, а вот степень ее тяжести выявляется в процессе более детального исследования.

Физикальное обследование

Медосмотр больного, оценка общего состояния здоровья. В ходе осмотра специалист определяет характер травмы гортани, проверяет поверхность гортани на наличие гематом, пальпирует шею. Таким образом врач определяет, насколько сохранилась структура органа, выявляет уплотнения. Проникающие травмы гортани в отдельных случаях позволяют провести зондирование.

Состояние пострадавшего и то, насколько повреждены трахея, структура шеи в целом, сказывается на выраженности симптомов.

8.13. Травмы гортани

Травматические повреждения гортани делятся на открытые и закрытые, а последние в свою очередь — на внутренние и на­ружные. При открытых травмах, кроме повреждения собст­венно гортани, часто поражаются и другие органы шеи. В за­висимости от повреждающего фактора различают механичес­кие, химические и термические травмы.

Открытые травмы (ранения) гортани бывают резаные, ко­лотые и огнестрельные. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. По уровню расположения разреза различают: 1) раны, находящие­ся ниже подъязычной кости, когда повреждается щитоподъя- зычная мембрана; 2) ранения подголосовой области.

В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, как правило, широко зияет, благодаря чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортан­ник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани от артикуляционного аппа­рата. Если сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее просвет, то речь восстанавливается. При проглатывании пищи она вы­ходит наружу через рану. При расположении раны в подголо- совой области, когда травмируется коническая связка, веду­щим симптомом является затрудненное дыхание.

Клиническая картина. При ранении гортани общее состояние человека всегда в значительной мере нару­шается. Часто наблюдаются стеноз гортани, падение кровяно­го давления и учащение пульса. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спута­но. При осмотре раны в первую очередь следует обратить вни­мание на кровотечение. Оно может быть значительным при одновременном ранении щитовидной железы. Повреждение сонных артерий всегда очень быстро (за несколько секунд или минут) ведет к смерти.

Диагностика особых трудностей не представляет. Для оценки состояния раненого необходимо точно определить уровень расположения раны и состояние дыхательной функ­ции.

Лечение на первом этапе только хирургическое, вклю­чая остановку кровотечения и восполнение кровопотери, обеспечение дыхания и первичную обработку раны. Особое внимание следует обращать на дыхательную функцию. Как правило, производят трахеостомию, желательно нижнюю. Если рана расположена в области щитоподъязычной мембраны, следует выполнять послойное ушивание раны с обязательным подшиванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгутом или фасцией с боковой поверхности бедра. Если же рана расположена в подголосовой области, обычно достаточно послойного ушивания при отсутствии значительных повреж­дений слизистой оболочки гортани, которые могут привести к обширному рубцеванию и стенозу гортани. При повреждении слизистой оболочки гортани на большом протяжении произ­водят возможное ушивание ее, формирование ларингостомы и введение Т-образной трубки. После того как просвет гортани сформируется, ларингостому ушивают.

Питание больных вначале проводят только через носопи- щеводный зонд, который должен быть введен предварительно перед ушиванием раны с целью предохранения от инфициро­вания поврежденных тканей.

Читайте также:  Рак спинного мозга - признаки, симптомы и лечение

Противовоспалительное и общеукрепляющее лечение должно включать введение массивных доз антимикробных препаратов, десенсибилизирующих средств, а также медика­ментов, применяемых для борьбы с шоком.

Прогноз при отсутствии травмы магистральных сосу­дов и асфиксии обычно благоприятный. Одкако следует иметь в виду возможность появления аспирационной пневмонии, сепсиса, инфицирования раны и других воспалительных ос­ложнений.

Колотые раны отличаются от резаных небольшим наруж­ным размером и глубоким узким ходом или каналом. При по­добных травмах наблюдается стенотическое дыхание, доволь­но часто повреждаются крупные сосуды, в результате чего воз­никает массивное кровотечение, появляется постепенно уве­личивающаяся эмфизема мягких тканей шеи, распространяю­щаяся на лицо, грудную клетку и т.д., а также кашель с крова­вой мокротой.

Диагностика такого повреждения требует определе­ния топики раневого канала и оценки нарушения функций поврежденных органов.

Лечение в первую очередь должно быть направлено на восстановление дыхания. С этой целью обязательна трахеосто­мия или предварительно, если требуют обстоятельства, нало­жение коникотомии. Останавливают кровотечение одновре­менно с трахеостомией; при необходимости — немедленное восполнение кровопотери. После первичной обработки обяза­тельно вводят противостолбнячную сыворотку. Показана про­тивовоспалительная терапия.

Прогноз зависит от состояния сосудов шеи и дыха­тельной функции гортани.

Огнестрельные повреждения гортани чаще всего бывают комбинированными с повреждениями глотки, пищевода, щи­товидной железы, крупных сосудов, нервов, позвоночника, черепа, спинного и головного мозга.

Огнестрельные ранения делятся на сквозные, слепые, ка­сательные (тангенциальные).

При сквозном ранении (пулевом или осколочном) всегда имеются два отверстия (входное и выходное), однако отверс­тие на коже редко совпадает с местом повреждения гортани.

Слепое ранение шеи и гортани возникает в том случае, если пуля или осколок теряют в полете свою скорость. В этих случаях ранящий объект застревает в мягких тканях шеи или в гортани, нарушая целость ее скелета; нередко пуля или оско­лок проникают в просвет гортани, трахею или пищевод. При касательных (тангенциальных) ранениях иногда слизистая оболочка гортани не повреждается.

Клиническая картина. Раненый часто находится в бессознательном состоянии или состоянии шока,так как травмируются блуждающий и симпатический нервы. Почти постоянный симптом — затрудненное дыхание. Эмфизема мягких тканей развивается обычно при пулевых ранениях. Глотание всегда нарушено и сопровождается сильной болью; пища, попадая в дыхательные пути, способствует возникнове­нию кашля и развитию воспалительного осложнения в легких.

Диагностика основывается на данных анамнеза и осмотра: наличии рваных краев раны, инородных тел в коже и ране в виде частичек пороха, металлических осколков, кусоч- ков тканей одежды и т.д. Зондирование раны в остром перио­де может вызвать рецидив кровотечения. У некоторых боль­ных определяется эмфизема мягких тканей, которая свиде­тельствует о проникновении ранения в полость гортани (нали­чие эмфиземы определяется пальпацией). Ларингоскопия (не­прямая и прямая) у раненого, находящегося в сознании, пер­вое время после ранения практически невыполнима из-за рез­кой болезненности. В последующие дни при ларингоскопии необходимо установить подвижность хрящей гортани, голосо­вых складок, размер голосовой щели; характер и место по­вреждения слизистой оболочки.

Особое значение в диагностике огнестрельных поврежде­ний шеи и гортани приобретает рентгенологический метод, так как с его помощью можно определить состояние скелета гортани, наличие и локализацию инородных тел.

Лечение при огнестрельных ранениях включает 2 этапа мероприятий: 1) восстановление дыхания, остановка кровоте­чения, первичная хирургическая обработка раны, борьба с шоком; 2) противовоспалительная, гипосенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. При огнестрельных ранениях гор­тани для восстановления дыхания необходимо производить тра- хеостомию. Кровотечение останавливают накладыванием ли­гатур на сосуды в ране, перевязкой наружной и, при крайней необходимости, общей сонной артерии (последнее практичес­ки всегда сопровождается ишемией мозга, тяжелыми невроло­гическими осложнениями и гибелью больного).

Первичная хирургическая обработка раны, помимо останов­ки кровотечения, включает щадящее иссечение размозженных мягких тканей и лишенных надхрящницы хрящей гортани. При обширном повреждении гортани обычно формируют ла- рингостому, куда вводят Т-образную трубку или резиновый раздувной манжет. Инородные тела удаляют во время первич­ной обработки. После операции следует ввести по схеме про­тивостолбнячную сыворотку (если ранее перед операцией сы­воротка не вводилась). Противошоковые мероприятия прово­дятся по общепринятым хирургическим правилам.

Вторая группа мероприятий играет большую роль в тот пе­риод, когда больной выведен из тяжелого состояния. В это время ему вводят кашицеобразную или жидкую пищу через носопищеводный зонд. Этот зонд по размеру может быть же­лудочным либо дуоденальным. Вводить зонд следует под кон­тролем зрения после смазывания слизистой оболочки той по­ловины носа, через которую будет проведен зонд, 2 % раство­ром дикаина. В том случае, когда по тем или иным причинам рану не ушивают (сохраняется сообщение гортаноглотки с внешней средой), то зонд может быть введен в пищевод и через рану. Если гортань размозжена и поврежден вход в пи­щевод или верхний его отдел, для кормления накладывают га- стростому. Восполнение кровопотери осуществляют перелива­нием кровезамещающих растворов (полиглюкин, желатиноль), адекватным введением жидкости, в частности изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы.

Противовоспалительное лечение включает введение анти­биотиков широкого спектра действия, полусинтетических антимикробных препаратов и десенсибилизирующих средств.

Прогноз в первые 3—4 нед после ранения серьезный, так как возможно кровотечение из сосудов и развитие асфик­сии. По прошествии 3—4 нед жизненный прогноз становится благоприятным.

Закрытые травмы гортани. Внутренние механические трав­мы возникают при попадании различных инородных тел, на­пример костей, металлических предметов и т.д. Нередко сли­зистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или ин- тубационной трубкой при введении в наркоз. При длительном (более недели) или грубом воздействии этой трубки на слизис­тую оболочку в ряде случаев образуется так называемая инту- бационная гранулема, чаще на свободном крае голосовой складки, так как в этом месте трубка наиболее плотно контак­тирует со слизистой оболочкой.

При небольших травматических повреждениях слизистой оболочки (ссадина, разрыв и т.д.) возможно присоединение вторичной инфекции. В таком случае может образоваться сна­чала инфильтрат, а затем абсцесс. В практике отоларинголог нередко сталкивается со случаями абсцедирующих или ин- фильтративных ларингитов, явившихся следствием травмы инородным телом, особенно в области язычной поверхности надгортанника. Когда травмируется надхрящница или хрящ, может возникнуть хондроперихондрит.

Клиническая картина. При травме слизистой оболочки гортани инородным телом возникает резкая боль при глотании, особенно в тех случаях, когда травма нанесена слизистой оболочке надгортанника или черпаловидных хря­щей. Развивающийся отек и инфильтрат нередко распростра­няются на соседние органы и отделы (грушевидные синусы, клетчатку шеи и т.д.), возможны дисфагические явления. Из- за резких болевых ощущений больной не может проглотить слюну, нередко старается держать голову в одном положении. При ларингоскопии в этих случаях можно видеть отек, ин­фильтрат или абсцесс в месте травмы. Слюна в виде «озерца» довольно часто скапливается в грушевидном синусе (одном или обоих, что связано со стороной поражения) или в валле- кулах.Наиболее опасным является сужение воздухоносных пу­тей, чаще в области черпаловидных хрящей и надгортанника, обусловленное отеком и инфильтратом. Иногда надгортан­ник представляется в виде крупного отечного образования, занимающего весь просвет глотки над входом в гортань. В этих случаях резкий вдох может привести к вклинению отечного надгортанника в преддверие гортани и вызвать ас­фиксию.

Диагностика рсновывается на данных анамнеза и осмотра. При внутренних травмах всегда следует помнить, что возможна травма не одним, а несколькими предметами; кроме того, встречается комбинированное поражение гортани и сли­зистой оболочки пищевода, гортани и трахеи и т.д. Подспо­рьем в диагностике является рентгенография гортани и шеи в боковой проекции (при необходимости— с контрастировани­ем), а также томография гортани.

Лечение. При решении вопроса о терапевтической тактике следует прежде всего исходить из совокупности анам­неза и данных осмотра. Когда имеется умеренное стенозиро- вание дыхания, а при осмотре определяется большой ин­фильтрат или абсцесс в области наружного кольца гортани, необходимо прибегнуть к вскрытию абсцесса либо сделать гортанным скрытым ножом надрезы слизистой оболочки в местах наибольшего набухания. В тяжелых случаях (при сте­нозе II—III степени) вначале необходима трахеостомия.

Непременным условием является введение в организм больших доз антибиотиков широкого спектра действия, про­ведение детоксикационной терапии. При отечных формах ликвидация стеноза возможна с помощью медикаментозного дестенозирования (см., «Острые стенозы гортани»).

Прогноз зависит от характера травмы (ссадина, укол, пролежень), места ее расположения, давности заболевания и клиники. При свежих и небольших травмах прогноз благопри­ятный.

Наружные закрытые травмы гортани. К ним относят ушибы, сдавления, переломы хрящей гортани, подъязычной кости, отрыв гортани от трахеи. Подобные повреждения чаще являются бытовыми травмами, однако наблюдаются и на про­изводстве. Закрытые повреждения гортани в момент нанесе­ния травмы характеризуются шоком вследствие рефлекторно­го воздействия через шейный сосудисто-нервный пучок, рез­кой болью в области шеи при проглатывании слюны. В более тяжелых случаях появляются кровохарканье и эмфизема в об­ласти шеи, быстро распространяющаяся на лицо, живот, спину, средостение и т.д. В связи с подобными явлениями на­ступает затруднение дыхания вплоть до стеноза.

Клиническая картина. При наружном осмотре шеи в большинстве случаев видны следы травмы в виде сса­дин, кровоизлияний. При эмфиземе контуры шеи сглажива­ются. Пальпацией можно определить перелом хрящей горта­ни, который характеризуется крепитацией отломков (следует отличать нормальный симптом «хруста» при смещении сустав- ных поверхностей хрящей гортани). При ларингоскопии за­крытая травма гортани характеризуется наличием гематомы в виде сине-багровой припухлости, которая суживает просвет гортани и может привести к стенозу. Нередко при травме на­блюдается ограничение или неподвижность одной из половин гортани, что является следствием повреждения нижнего гор­танного нерва. При сочетанных травмах гортани и переломе подъязычной кости происходят западение языка и неподвиж­ность надгортанника.

Диагностика основывается на перечисленных выше признаках при обязательном рентгенологическом исследова­нии гортани. Наиболее ценной в этом отношении является то­мография; на снимках в ряде случаев видно сужение просвета гортани за счет нарушения целостности скелета.

Лечение. Больного с травмой гортани немедленно гос­питализируют. Наряду с этим в момент осмотра должен быть решен вопрос о состоянии дыхания. В случаях затрудненного дыхания следует произвести трахеостомию. Для ликвидации шока необходима немедленная противошоковая терапия (переливание жидкостей, сердечно-сосудистые, дыхательные средства, вагосимпатическая новокаиновая блокада и т.д.). Ларингофиссуру и ларингостомию производят с целью реви­зии обнаженных хрящей или восстановления просвета горта­ни; при этом необходимо ввести в просвет дилататор в виде Т- образной трубки или тампоны по Микуличу. Режим больных в первые 5—6 дней строгий постельный, назначают антибиоти­ки широкого спектра действия, витамины группы В, внутри­венные вливания глюкозы.

Пища должна быть нераздражающая, жидкая. Если она по­падает в дыхательные пути, питание осуществляют через носо- пищеводный зонд.

Прогноз всегда очень серьезный, так как при перело­мах хрящей гортани и других видах травм органа может насту­пить моментальное удушье, возникнуть кровотечение в легоч­ное дерево, эмфизема средостения. В дальнейшем возможно развитие деформаций гортани с нарушением ее функций.

Закрытые травмы гортани.

Механические травмы глотки

Причины. Механические травмы глотки могут быть внутренними, наружными, закрытыми, открытыми (ранениями), изолированными, проникающими, непроникающими, слепыми, сквозными.

Внутренние ранения глотки чаще изолированные, возникают при повреждении инородным телом (карандаш, палка), введенным в полость рта. Наружные ранения глотки преимущественно сочетаются с повреждением шеи, головы, пищевода, могут быть резанными, колотыми, ушибленными, огнестрельными.

Симптомы. Ранения ротоглотки часто сочетаются с повреждением лицевого скелета, мягкого нёба, языка, шейных позвонков, заглоточного и окологлоточного пространства. Основные проявления – наличие раны, боль, дисфагия, слюнотечение, расстройство речи, кровотечение, припухлость, эмфизема боковой стенки глотки.

Ранения гортаноглотки нередко сочетаются с повреждением гортани и пищевода и характеризуются тяжелым общим состоянием, наружным или внутриглоточным кровотечением, дисфагией, афагией, нарушением дыхания вплоть до асфиксии, подкожной эмфиземой в области шеи. Истечение из раны слюны или пищи указывает на проникающий характер ранения глотки или пищевода.

Осложнения. Кровопотеря, аспирационная асфиксия, пневмония, заглоточный абсцесс, гнойный медиастинит.

Первая врачебная помощь. При поверхностном повреждении слизистой оболочки ротоглотки рану обрабатывают 3% раствором нитрата серебра, при глубоком повреждении, кроме этого, вводят столбнячный анатоксин, анальгетики, антибиотики. При выраженном артериальном кровотечении производят его временную остановку путем пальцевого прижатия общей сонной артерии к C-VI позвонку. Срочно эвакуируют в ЛОР-отделение госпиталя.

Специализированная помощь предусматривает окончательную остановку кровотечения и первичную хирургическую обработку раны. Некоторым пострадавшим, после предварительной трахеостомии, производят тампонаду глотки. При неэффективности тампонады кровотечение останавливают перевязкой магистральных сосудов на протяжении.

В ходе первичной хирургической обработки удаляют нежизнеспособные ткани, инородные тела, костные отломки, вскрывают гематомы. Большой дефект тканей и выраженное воспаление требуют лечения глоточных ран открытым способом. Трахеостомию проводят также при угрозе декомпрессированного стеноза гортани. Питание осуществляют через зонд, введенный через нос (или рот). Назначают адекватную антибактериальную, инфузионную терапию.

При проникающих ранениях гортани для хирургической обработки внутригортанной раны и пластики слизистой оболочки гортани проводят ларинготрахеостомию.

Травмы гортани

Травмы гортани чаще всего встречаются у автомобилистов, мотоциклистов, велосипедистов и бывают вызваны ударом шеей о руль. Травма может также возникнуть, если человек случайно либо намеренно проглотит кислоту или щелочь. Травмы возникают при попадании инородных тел в гортань.

Все травмы гортани принято подразделять на ушибы, раны, ожоги, вывихи и переломы хрящей. Переломы могут быть открытыми и закрытыми, иногда травма гортани может сочетаться с травмами соседних органов: глотки, пищевода, щитовидной железы.

Ушибы и сдавления. Причиной сдавления гортани может быть образование кровоизлияния (гематомы), ушибы возникают при ударе по передней поверхности шеи. При ушибах и сдавлениях нет ни наружных, ни внутренних разрывов, ран или нарушения целостности гортани. Больные обычно жалуются на болевые ощущения и дискомфорт в области гортани, может быть припухлость.

Лечение: больной должен обязательно наблюдаться в условиях стационара, т.к. позже могут возникнуть осложнения. Назначается режим молчания, холод на шею, щадящая диета.

Раны относятся к открытым повреждениям, раны бывают резаные, колотые, огнестрельные и укушенные. Обычно через рану входит и выходит воздух, выделяются пенистая кровь и слизь. У больного наблюдается приступообразный кашель, нарушается дыхание и глотание, изменяется голос. Пища может попадать в дыхательные пути и выбрасываться через рану. Постепенно нарастает эмфизема легких, особенно при колотых ранах.

Лечение: проводится в стационаре. Проводится восстановление дыхания (трахеостомия), остановка кровотечения, хирургическая обработка и ушивание раны.

Ожоги гортани делят на термические и химические. Обычно они сочетаются с ожогами губ, полости рта, глотки и пищевода. Различают поверхностные ожоги I-II степени и глубокие – III степени.

Термические ожоги возникают в результате воздействия горячего воздуха, пара или жидкости, химические – кислот, щелочей (чаще всего уксусной кислоты, каустической соды), нашатырного спирта.

ри термических ожогах определяется покраснение и отек слизистой оболочки гортани, при ожоге второй степени появляется серовато-белый налет, иногда образуются пузыри, наполненные серозной жидкостью. Наиболее тяжелые изменения при ожогах третьей степени, т.к. наблюдается некроз (омертвение) тканей. При химических ожогах наблюдается также картина общего отравления. Ожоги гортани могут в дальнейшем привести к образованию грубых рубцов и сужению просвета гортани.

Помощь и лечение: при термических ожогах назначаются болеутоляющие средства, щадящая диета. Внутривенно вводится 10-20% глюкоза и физиологический раствор натрия хлорида (0,9%). При химическом ожоге важно выяснить, каким веществом он вызван. Обязательно проводится промывание желудка и орошение глотки и гортани нейтрализующими средствами. При отравлении кислотами желудок промывают 4% раствором гидрокарбоната натрия (соды), при отравлении щелочами – слабыми растворами кислот. Для профилактики бактериальных осложнений применяются антибиотики.

Вывихи хрящей гортани. Вывихи, как правило, встречаются в комбинации с ранениями гортани или переломами ее хрящей. Вывих черпаловидного хряща сопровождается нарушением голоса и глотания. Полный вывих гортани может быть по отношению к трахее и по отношению к вышележащим отделам. Гортань при этом смещается в сторону с одновременным поворотом вокруг вертикальной оси. У больного сильно затруднено дыхание.

Лечение: проводится в ЛОР-стационаре. Назначается режим молчания, антибиотики, противовоспалительное лечение, местно – сосудосуживающие препараты. Хирургическое вмешательство производится при развитии сужения просвета гортани, затрудняющего дыхание.

Переломы хрящей гортани. Переломы хрящей гортани встречаются в основном у мужчин, реже у женщин и практически отсутствуют у детей в связи с тем, что у детей хрящи гортани более эластичны. Типичными переломами щитовидного хряща являются горизонтальный поперечный – перелом сразу обеих пластинок, оскольчатый перелом с вертикальным и горизонтально-вертикальным ходом трещин. При переломе перстневидного хряща обычно из передней части его кольца выламывается фрагмент. Переломы хрящей гортани бывают открытыми и закрытыми.

Сразу после травмы больной теряет сознание вследствие остановки дыхания от гортанного шока или удушья. У него появляется одышка с напряженным дыханием, мокрота с примесью крови, изменение или полное отсутствие голоса, боль в передней части шеи, кашель.

Отрывы. Результатом тупой или острой травмы передней поверхности шеи может быть отрыв гортани от подъязычной кости. Полные отрывы встречаются редко, частичные возникают довольно часто. При полном отрыве, если разорвана глоточная мускулатура, гортань опускается вниз, а подъязычная кость двигается вверх и вперед, глотание невозможно. Видно втяжение на месте подъязычной кости, а угол между подбородком и передней поверхностью шеи становится острым.

Лечение: хирургическое, проводится в ЛОР-стационаре.

Следует помнить, что при всех видах травм нарушается нормальное дыхание, изменяется голос, становится больно глотать, кашлять, иногда наблюдается кровохарканье. Эти симптомы могут проявиться как непосредственно после травмы, так и спустя некоторое время.

Первая помощь при травмах гортани. Если произошло повреждение гортани, необходимо быстро вызвать скорую помощь. До приезда врача необходимо создать пострадавшему максимальный покой, надо придать полусидячее или сидячее положение, дать пососать кусочки льда. Пострадавший не должен говорить. При открытой травме гортани на рану нужно наложить стерильную или сухую чистую повязку. Пострадавший может сидеть или лежать в зависимости от того, как ему легче дышать.

Травма гортани опасна и тем, что ее последствия могут проявиться спустя несколько месяцев или даже лет. В таких случаях человек жалуется на постоянные нарушения дыхания, глотания, изменение голоса, тогда необходимо восстановительное хирургическое лечение.

Анна Дмитриевна Горбачёва
детский и взрослый ЛОР-врач
высшей категории, г.Киев
www.lor.kiev.ua

Продукты, которые становятся причиной появления прыщей

Пострадавший не должен говорить.

Виды повреждений гортани

Характер и степень выраженности повреждений гортани, а также тяжесть состояния и тактика ведения больного зависит от вида травмирующего фактора, силы и длительности его действия на организм. Рассмотрим подробнее классификацию таких травм.

Читайте также:  Появления аллергии на яблоки

Все повреждения гортани в зависимости от механизма действия фактора агрессии разделяют на:

  • внутренние и наружные;
  • закрытые и открытые;
  • тупые и острые (режущие, колющие).

Учитывая причины данного состояния, выделяют травмы:

  • механические;
  • ножевые;
  • огнестрельные;
  • термические;
  • химические.

Кроме того, повреждения могут быть изолированные и сочетанные, проникающие и непроникающие.

Переломы со смещением могут травмировать слизистую оболочку, вызывая тем самым внутреннее кровотечение и развитие эмфиземы окружающих тканей, что представляет угрозу асфиксии.

Повреждения трахеи и бронхов

Дата публикации: 02 ноября 2018 .

Торакальное отделение
Климович А.Е., Кардис В.И.

Повреждения трахеи и крупных бронхов опасны для жизни из-за возможности развития асфиксии. Выздоровлению пострадавшего способствуют ранняя диагностика трахеобронхиальной травмы и проведение на всех этапах адекватного оказания медицинской помощи.

Результатом поздней диагностики и нерациональной лечебной тактики является развитие гнойно-септических осложнений (медиастенит, сепсис, эмпиема плевры, трахеобронхиальные свищи), стенозов трахеи или бронхов.

Этиология и классификация.

ТБТ является следствием повреждений груди, шеи или носит ятрогенный характер. Наиболее тяжелые трахеобронхиальные травмы характерны для автоаварий и падений с высоты. Во время удара автомобиля из-за переразгибания шеи может произойти отрыв трахеи от гортани или ее сдавление между рулевым колесом и позвоночником. При сдавлении груди в переднее-заднем направлении легкие раздвигаются и тянут за собой главные бронхи, которые могут отрываться от карины. При травме груди возможен пневмодинамический механизм разрыва на вдохе вследствие резкого повышения давления в дыхательных путях на фоне рефлекторного ларингоспазма, а при ранении сосудов шеи – компрессия трахеи нарастающей гематомой.

Целесообразно выделять следующие виды трахеобронхиальных травм : а) ушиб стенки без нарушения целостности оболочек (подслизистые гематомы); б) неполные внутренние или наружные разрывы и непроникающие ранения слизистой оболочки или только хрящей; в) полные разрывы или проникающие ранения всех слоев мембранозной или хрящевой части трахеи или бронха с частичным нарушением их периметра; г) циркулярные разрывы или ранения трахеи и крупных бронхов по всей окружности с развитием диастаза концов. По направлению повреждения могут быть – поперечными, продольными, косыми и циркулярными.

Проникающие ранения трахеи встречаются чаще, чем закрытые. В мирное время колото-резаные ранения превалируют над огнестрельными. Крайне тяжелые повреждения характерны для минно-взрывной травмы, при которой 80% ранений – сочетанные. 75% проникающих ранений локализуются в шейном отделе трахеи. Ятрогенные повреждения трахеобронхиального дерева встречается при интубации трахеи, бронхоскопии, трахеостомии, тиреоидэктомии, пульмонэктомии, удалении опухолей средостения. Интубации трахеи при этом, как правило, – повторные, продолжительные и с использованием жестких проводников. Локальная компрессия стенки трахеи манжетой интубационной трубки при длительных операциях или продленных ИВЛ может привести к развитию фибринозно-некротического трахеита с исходом в грануляционно-рубцовый стеноз и (или) трахеопищеводный свищ. Эндоскопические повреждения трахеи и бронхов возможны при взятии биопсии, удалении опухоли или фиксированного инородного тела. Нарушение методики выполнения трахеостомии может привести к ранению скальпелем задней стенки трахеи, а иногда одновременно и стенки пищевода.

Сочетанная ТБТ диагностируется у 60-70% пострадавших. Повреждения пищевода при ТБТ встречается у 1/3 пострадавших, магистральных сосудов шеи и средостения – у 10 -15%. При сочетанных трахеопищеводных травмах соотношение открытых и закрытых повреждений – 7:1. Травма их шейных отделов выявляется в 5 раз чаще, чем грудных.

Клинические проявления.

Клиника ТБТ характеризуется развитием газового, компрессионного и аспирационного синдромов. Наиболее характерные клинические признаки – тахипноэ и диспноэ, подкожная эмфизема, пневмоторакс, эмфизема средостения, кровохарканье, инспираторный стридор. Ведущее место в клинике полных разрывов занимает быстро нарастающий газовый синдром. Аспирационный синдром, возникающий вследствие кровотечения в дыхательные пути, проявляется кашлем и гемофтизом, развитием ателектаз-пневмонии. Гемофтиз при трахеобронхиальной травме выявляется только у четверти пострадавших. В основе компрессионного синдрома лежит развитие напряженного пневмоторакса и нарастающей эмфиземы средостения со сдавлением крупных вен, правых отделов сердца и дислокации средостения. Стридор выявляется у каждого пятого пострадавшего с тяжелой травмой трахеи и бронхов. Для ларинготрахеальных ранений характерно шумное выхождение воздуха из раны шеи с примесью крови при выдохе. При тяжелой сочетанной травме превалируют признаки шока, кровопотери и дыхательной недостаточности.

Диагностика.

Рентгенологические признаки ТБТ – подкожная эмфизема на шее и грудной стенке, пневмомедиастинум, пневмоторакс, гиповентиляция или ателектаз лёгкого, а также отек слизистой гортани и трахеи и ранениях шеи обязательно контрастирование пищевода для исключения его повреждения. Компьютерная томография высоко информативна для выявления повреждений хрящей, подслизистых гематом гортани и трахеи, а также экстратрахеальных повреждений, т.е. переломов и вывихов позвонков, повреждений спинного и головного мозга, крупных сосудов. Фибротрахеобронхоскопия (ФТБС) – основной метод ранней диагностики ТБТ, который во многом определяет хирургическую тактику.

Лечение.

Первоочередной задачей при стридоре и нарастающей гипоксии является восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей у пострадавшего. При невозможности выполнить интубацию трахеи через гортань или через шейную рану необходима экстренная трахеостомия или коникотомия. При пневмотораксе показано срочное дренирование плевральной полости, а при его неэффективности и нарастании пневмомедиастинума – и переднего средостения. Обильное («без конца») отхождение воздуха по дренажной трубке и сохранение пневмоторакса на фоне активного плеврального дренажа – признаки интраплеврального разрыва трахеи или крупного бронха, что может потребовать дополнительное хирургическое лечение.

Большинство авторов считают, что консервативное лечение трахеобронхиальной травмы (антибиотикотерапия, глюкокортикоиды, осмодиуретики, эндоскопическое применение фибринового клея, лазерная терапия) показано только при ушибах ларинготрахеального сегмента, неполных и, крайне редко, при незначительных полных дефектах трахеи или бронха при адекватной их проходимости без нарастающего «газового синдрома» и симптомов медиастенита. Во всех остальных случаях необходимо срочное хирургическое лечение . При сочетанных повреждениях магистральных сосудов, нарастающем пневмогемомедиастинуме, продолжающемся внутриплевральном кровотечении операция должна быть выполнена в экстренном порядке.

Объем хирургического вмешательства может быть самым различным: от первичной хирургической обработки раны шеи с ушиванием повреждения трахеи до резекции трахеи и наложения циркулярного межтрахеального или бронхотрахеального анастомоза. При разрывах трахеи ИВЛ с помощью маски проводить не следует из-за опасности нарастания компрессионного синдрома. Если интубация трахеи не удается и нет возможности срочно выполнить ФТБС, то пострадавшего следует срочно оперировать, чтобы наладить адекватную вентиляцию легких через операционное поле. Оптимальна ФТБС-интубация поврежденной трахеи, при которой трубка под визуальным контролем по эндоскопу проводится ниже зоны разрыва. При разрывах бифуркации трахеи, отрыве главного бронха от карины показана бронхоскопическая однолегочная интубация. Хирургический доступ выбирается индивидуально. При ларинго-трахеальной травме оптимальна поперечная или продольная цервикотомия, а при повреждениях верхней или средней трети грудного отдела трахеи – поперечная цервикотомия и верхняя продольно-поперечная стернотомия. Правосторонняя боковая торакотомия в IV межреберье показана при разрыве надбифуркационного и бифуркационного сегментов трахеи. При отрыве главного бронха от карины, разрывах долевых бронхов выполняется боковая торакотомия в IV межреберье на стороне повреждения.

Частота наложения трахеостомы у пострадавших с трахеобронхиальной травмой достигает 45%. Абсолютными показаниями к первичной трахеостомии при повреждениях трахеи и бронховявляются а) невозможность проведения срочной ФТБС и интубации трахеи при ее циркулярных разрывах; б) невозможность сформировать герметичный циркулярный анастомоз без натяжения; в) выполнение вмешательства в условиях гнойного процесса; г) крайне тяжелое состояние пострадавшего (шок, кровопотеря, сепсис); д) сочетанная тяжелая ЧМТ, переломы и вывихи шейного отдела позвоночника. При циркулярном разрыве шейного отдела трахеи надо быстро найти каудальный конец трахеи, который обычно смещается в средостение. Его захватывают зажимами Алиса и интубируют через операционное поле. Операция может быть завершена наложением ларинго-трахеального или межтрахеального анастомозов, выполнением трахеопластики на эндопротезах или на Т-образном стенте. При невозможности немедленной реконструкции формируется концевая трахеостома, которая может спасти жизнь пострадавшему, но в то же время она увеличивает риск инфицирования раны, нарушает надгортанный и кашлевой рефлексы, приводит к повреждению канюлей слизистой и нижележащих хрящевых полуколец трахеи.

Небольшие дефекты трахеи и бронхов ушивают сквозными узловыми швами как нерассасывающимся, так и рассасывающимся шовным материалом. Шов обязательно следует укрыть участком плевры или мышечным лоскутом. При ушибленных и огнестрельных ранах без расхождения концов необходима клиновидная резекция поврежденных краев трахеи или бронха с восстановлением герметизма узловыми швами. Иссечение краёв дефекта и наложение циркулярного анастомоза выполняется при размозжении стенки трахеи или главного бронха на протяжении нескольких колец, при полном поперечном их разрыве или отрыве главного бронха от карины без массивных повреждений сосудов корня легкого и его паренхимы. При повреждении бифуркации трахеи, если бронхоскопическая однолегочная интубация не удалась, а гипоксия нарастает – показана срочная торакотомия. После восстановления адекватной вентиляции через операционное поле показано формирование трахеобронхиального или межбронхиального анастомоза. Вначале формируют задний полупериметр соустья с использованием «шунт-наркоза», а затем уже на оротрахеальной трубке – передний. Лобэктомия или пульмонэктомия выполняется при разрушении доли или всего легкого, массивном повреждении сосудов корня лёгкого и невозможности восстановить проходимость бронха. Как вариант завершения операции, возможно ушивание концов главного бронха с переводом легкого в ателектаз. При сочетанной трахео-пищеводной травме дефект пищевода ушивается в два ряда узловыми швами и разобщается с зоной трахеорафии мышечным лоскутом. При циркулярных разрывах трахеи и пищевода оптимально первичное одномоментное наложение конце-концевых анастомозов.

При активной хирургической тактике лечения большинство пострадавших с повреждениями трахеи и бронхов может быть спасено.

Наиболее тяжелые трахеобронхиальные травмы характерны для автоаварий и падений с высоты.

Повреждения (травмы) гортани и трахеи – Диагностика

Ранения трахеи, в особенности изолированные, встречаются реже ранений других отделов дыхательного тракта как в военное (Э. А. Нейфах, Л. В. Нейман и В. Г. Элькинд, А. Е. Свиридова, Г. И. Гордышевский), так и в мирное время, когда речь идет лишь о единичных наблюдениях (Н. Е. Лашхи, С. Ф. Летник, Жиро, Судака).

Наблюдаемые в лечебных учреждениях ранения трахеи обычно ограничиваются лишь двумя—тремя верхними ее кольцами, которые выступают из-за края грудины. Более низкие ранения трахеи возможны лишь при ее приподнимании кверху, когда голова во время ранения была сильно запрокинута назад.

Если одновременно с ранениями трахеи возникают повреждения крупных сосудов шеи и грудной полости, то такие ранения быстро ведут к смерти.

Летник, Жиро, Судака.

Значение компьютерной томографии в диагностике стеноза гортани и трахеи различной этиологии

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Компьютерная томография (КТ) является современным методом лучевой диагностики, позволяющим получить послойное изображение органов и тканей человеческого организма (толщина среза – от 0,5 до 10 мм), оценить их состояние, локализацию и распространенность патологического процесса.

Преимуществами КТ по сравнению с традиционной рентгенографией являются:
• отсутствие теневых наложений на изображении;
• более высокая точность измерения геометрических соотношений;
• более высокая чувствительность, чем при обычной рентгенографии.
Краткая история развития КТ
Впервые задача реконструкции изображения была рассмотрена в 1917 г. австрийским математиком И. Радоном, который вывел зависимость поглощения рентгеновского излучения от плотности вещества на некотором луче зрения. Данная задача не находила своего решения в течение многих лет. В 1963 г. американский физик А. Кормак повторно (но отличным от Радона способом) разработал математический метод реконструкции головного мозга с помощью рентгеновского излучения. В 1969 г. английский инженер–физик Г. Хаунсфилд из компании EMI сконструировал «ЭМИ–сканер» (EMI–scanner) – первый компьютерный рентгеновский томограф. Первая вполне качественная томограмма головного мозга человека получена в 1972 г. В 1979 г. за разработку компьютерной томографии Кормак и Хаунсфилд были удостоены Нобелевской премии в области медицины.
Убедительные результаты, полученные при применении КТ в диагностике поражений головного мозга, послужили стимулом для создания КТ с целью исследования всего тела человека, и в 1974 г. Р.С. Ледлей разработал новый вариант компьютерного томографа, названного АСТА–сканером, для исследования всего организма.
С 1988 г. в клинической практике используется спиральная КТ. Исследование заключается в одновременном непрерывном вращении рентгеновской трубки вокруг тела пациента и непрерывном поступательном движении стола с пациентом вдоль продольной оси сканирования. Траектория движения рентгеновской трубки имеет форму спирали. Технология спирального сканирования позволила повысить разрешающую способность, улучшить качество изображения, значительно сократить время исследования и уменьшить лучевую нагрузку на пациента.
В настоящее время широко применяется мультиспиральная КТ (МСКТ), принципиальным отличием которой от спиральной томографии является то, что по окружности расположены не один, а два и более ряда детекторов. Было увеличено количество оборотов рентгеновской трубки с одного до двух в секунду. Таким образом, появились двух– и четырехспиральные компьютерные томографы пятого поколения. Для улучшения дифференцировки органов друг от друга, а также нормальных и патологических структур используются различные методики контрастного усиления (чаще всего с применением йодсодержащих контрастных препаратов).
Возможности КТ–исследования
КТ дает изображения в трех плоскостях: аксиальной, сагиттальной и фронтальной. Существенно повысить информативность полученных при КТ данных позволяет использование различных методов трехмерной реконструкции, что дает возможность рассмотреть интересующие участки исследуемого объекта под произвольным углом. Благодаря различной плотности тканей можно получить объемные изображения внутренних структур исследуемого объекта. Трехмерные реконструкции дают наглядную картину пространственного расположения структур, повышают распознавание диагностически значимых деталей, полезны при планировании операций.
В томографии используются следующие основные алгоритмы построения объемных реконструкций:
• проекция максимальной интенсивности;
• реконструкция с затененной наружной поверхностью;
• объемное представление;
• виртуальная эндоскопия.
Метод проекции максимальной интенсивности позволяет показать положение в трехмерном пространстве наиболее ярких участков трехмерного объекта – такого, как опухоль.
Эффект затенения усиливает ощущение глубины, однако теряется исходная информация о плотности.
Метод объемного представления позволяет реконструировать 3D–модель из набора срезов. Благодаря трехмерному моделированию имеется возможность детально исследовать зону поражения полых органов.
Виртуальная эндоскопия используется для получения изображений полых органов. В этом режиме интересующие полости отображаются с помощью объемного представления в перспективе, что дает ощущение «полета» через отображаемую область. В отличие от традиционной эндоскопии виртуальная эндоскопия позволяет видеть на экране монитора как внутреннюю, так и наружную поверхность полых органов, а иногда области, не доступные обычной эндоскопии (например, цистерны мозга). С помощью виртуальной эндоскопии можно исследовать желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкий и толстый кишечник, гортань, трахею, бронхи, а также крупные сосуды.
Использование различных методов реконструкции позволяет существенно повысить информативность полученных данных, в том числе за счет наглядности пространственного расположения исследуемых тканей.
Компьютерная томография в диагностике
заболеваний гортани и трахеи
До 1980–х гг. изображения гортани и трахеи получали с помощью рентгенографии и томографии. Рентгенотомография и эндоскопическое исследование являются основными методами диагностики патологии гортани и трахеи. Однако эти методы имеют ограничения:
• при стенозе гортани или трахеи II–III степени во время введения эндоскопа через суженный участок у больных может развиться асфиксия;
• рентгенография и томография неинформативны при интрамуральном патологическом процессе;
• рентгенография не позволяет точно определить границу, локализацию и степень рубцового стеноза гортани, особенно при локализации патологического процесса в области задней стенки и грудном отделе трахеи.
Этими обстоятельствами обусловлена значимость развития КТ в диагностике патологии гортани и трахеи.
КТ гортани получила наиболее широкое применение после появления спиральной КТ, позволяющей избежать благодаря короткому времени сканирования возникновения двигательных артефактов при проведении исследования во время одной задержки дыхания и с подавлением глотательного рефлекса.
Методика компьютерного
исследования верхних дыхательных путей
КТ дает информацию о степени и протяженности сужения, позволяет оценить диаметр просвета гортани и трахеи выше и ниже стеноза, утолщение, уплотнение и деформацию стенок, выявить изменения паратрахеальной клетчатки, органов переднего и заднего средостения.
КТ гортани проводится в трех основных режимах: во время небольшого вдоха, при фонации звука «и» и в условиях пробы Вальсальвы. Вдох дает КТ–изображение голосовых складок в положении наибольшего их расхождения, выявляет степень и равномерность их подвижности, а также ширину голосовой щели. Фонация звука «и» приводит голосовые складки в положение наибольшего их сближения. Проба Вальсальвы наилучшим образом позволяет оценить состояние грушевидных синусов и их стенок.
Исследование гортани выполняется с толщиной среза 3–5 мм от подъязычной кости до нижнего края пластины щитовидного хряща. Время исследования занимает до 5 сек. На серии срезов хорошо дифференцируются все структурные элементы гортани. Более детально, чем при традиционном рентгенологическом исследовании, отображаются хрящи гортани. Возможна детальная оценка мягких тканей шеи, сосудов, лимфатических узлов и позвонков на исследованных уровнях.
Компьютерные томограммы гортани в норме
На уровне подъязычной кости визуализируется вход в гортань, ограниченный по бокам просветами грушевидных синусов. Латеральнее тела позвонка с двух сторон располагаются внутренняя яремная вена и общая сонная артерия. Кпереди от воздушного столба гортани определяются надгортанник, преднадгортанниковое пространство, тело подъязычной кости (рис. 1).
Ниже отображаются желудочковые и голосовые складки, передняя комиссура, пластины щитовидного хряща и перстневидный хрящ. Голосовые складки имеют однородную структуру, свободные края симметричны (рис. 2).
На томограммах подскладкового пространства с обеих сторон от гортани появляются дуга перстневидного хряща и нижние рога щитовидного хряща (рис. 3).
Трахеальная стенка обычно видна на КТ, как тонкая линия. Передняя и боковые стенки представлены плотными хрящевыми кольцами, задняя (мембранозная) – плотными эластичными волокнами. Наиболее четкое изображение имеет трахея от нижнего края седьмого шейного позвонка до уровня верхнего края пятого грудного позвонка.
Форма нормальной внутригрудной части трахеи на КТ очень вариабельна у различных людей и на разных уровнях. Обычно она либо круглая, либо овальная, может быть подковообразной или квадратной. Диаметр трахеи в норме – 15–18 мм, у взрослых не превышает 22 мм (средний диаметр у женщин – 17,5 мм, у мужчин – 19,5 мм). У детей трахея круглая или почти круглая. Кальцификация трахеальных хрящей заметна на КТ у лиц старше 40 лет. Мягкие ткани стенки трахеи плохо визуализируются (только у 2% лиц).
КТ–диагностика патологических
процессов полых органов шеи
Благодаря высокой диагностической эффективности КТ можно выявить проявления разнообразных патологических состояний гортани и трахеи, недоступные для обычных рентгенологических и эндоскопических методов исследования.
МСКТ обладает наибольшей информативностью в дифференциальной диагностике как гиперпластических, так и неопластических процессов гортани. При обследовании больных с подозрением на злокачественное новообразование гортани выполняется МСКТ с болюсным контрастным усилением, так как без этого невозможно диагностировать опухолевый процесс на фоне воспалительного компонента.
Злокачественные образования гортани представляют собой одну из актуальных и социально значимых проблем в современной клинической онкологии. Рак гортани занимает 7–е место среди всех злокачественных опухолей, составляя 2–5%. Среди злокачественных опухолей ЛОР–органов рак гортани занимает 1–е место и встречается в 50–60% случаев.
КТ имеет еще одно принципиальное отличие от обычной рентгенограммы – с помощью денситометрии определяется плотность тканей, что позволяет дифференцировать, например, рубцы гортани и папилломы. Экзофитная опухоль или экзофитный компонент роста опухоли выглядят как образования, вдающиеся в просвет гортани. Эндофитный рост опухоли диагностируется на основании комплекса симптомов: инфильтрации стенки гортани на фоне ограничения подвижности, а при распространении опухоли за пределы органа – инфильтрации стенки гортаноглотки и ротоглотки (рис. 4).
В случае локализации процесса в грушевидном синусе при фонации синус не расправляется или расправляется в ограниченной степени по сравнению с противоположной стороной.
МСКТ позволяет не только диагностировать повреждения гортанно–трахеальных структур, но и с помощью трехмерного изображения создать модель для реконструкции хрящевого остова гортани и трахеи.
При травмах гортани наибольшую опасность представляют подкожные поперечные разрывы гортани и трахеи, ее отрыв от перстневидного хряща или гортани от подъязычной кости. За счет сокращения мышц дна полости рта и шеи происходит расхождение краев раны, что приводит к образованию обширного дефекта. При заживлении такого дефекта нередко возникает атрезия глотки, гортани и трахеи (рис. 5, 6).
Проведение виртуальной бронхоскопии (и трехмерное изображение трахеобронхиального дерева) у пациентов с рубцовыми стенозами трахеи является необходимым дополнением к эндоскопическим методам обследования в ситуациях, когда прохождение бронхоскопа через зону стеноза затруднено, либо в послеоперационный период с целью уменьшения неприятных ощущений у пациента от фибротрахеоскопии (рис. 7, 8).
При опухолевой обструкции дыхательных путей волоконно–оптическая бронхоскопия дает возможность проведения биопсии, однако оценить состояние просвета ниже уровня обструкции не во всех случаях представляется возможным, тогда как виртуальная эндоскопия позволяет зайти за уровень стеноза (рис. 9).
Рубцовый стеноз трахеи – патологический процесс, в основе которого лежит замещение нормальных структур стенки трахеи соединительной тканью, что приводит к сужению ее просвета с развитием явлений дыхательной недостаточности и, как правило, требует хирургической коррекции.
Посттравматические повреждения гортани и трахеи, сопровождающиеся нарушением дыхательной и голосовой функции, в последнее десятилетие составляют 2–3% среди причин стенозирования этих органов. Причинами рубцового стенозирования воздухопроводных путей в 90% случаев являются длительная искусственная вентиляция воздуха, в 5% – струмэктомия с последующей трахеостомией и в 3% случаев – системные и онкологические заболевания гортани и трахеи.
Рубцовый стеноз гортани или трахеи отдела отображается дополнительной мягкотканной тенью, плотность которой, по показателям денситометрии, превышает плотность ткани слизистой оболочки (рис. 10). Измерение плотности ткани помогает также достоверно установить локализацию патологического очага, его размеры и степень прорастания в окружающие ткани, сужение дыхательных путей.
Основными в диагностике стенозов гортани и трахеи являются рентгенотомографический и эндоскопический методы исследования. Однако при стенозе гортани или трахеи II–III степени во время введения эндоскопа через суженный участок у больных без трахеостомы может развиться асфиксия. Рентгенография не во всех случаях позволяет определить уровень и степень стеноза грудного отдела трахеи (рис. 11).
Проведение виртуальной бронхоскопии у пациентов с рубцовым стенозом трахеи является хорошим дополнением к эндоскопическим методам обследования, особенно в ситуациях, когда прохождение бронхоскопа через зону стеноза затруднено, либо в послеоперационном периоде с целью уменьшения неприятных ощущений у пациента от фибротрахеоскопии (рис. 12).

Читайте также:  Сахарный диабет 2 типа – диета, лечение, профилактика

Выводы
1. КТ дает возможность выявить особенности опухолевых, воспалительных, травматических, объемных образований гортани, трахеи и средостения.
2. С помощью КТ можно установить точную локализацию, распространенность, характер патологического процесса, взаимоотношения с соседними органами, степень стенозирования просвета гортани и трахеи, определить характер и объем хирургического вмешательства.
3. Как щадящий метод исследования КТ может применяться даже у больных с затруднением дыхания.
4. Трехмерная реконструкция и виртуальная бронхоскопия могут использоваться в качестве критерия эффективности проведенного хирургического лечения у больных со стенозом гортани и трахеи.
5. Перспективным является метод моделирования хрящей гортани и трахеи по данным 3D–реконструкции.
Заключение
КТ дает незаменимую информацию о степени и протяженности сужения, позволяет оценить диаметр просвета гортани и трахеи выше и ниже стеноза, утолщение, уплотнение и деформацию стенок, выявить изменения паратрахеальной клетчатки, органов переднего и заднего средостения. Не подлежит сомнению, что проблема диагностики и лечения стенозов гортани и трахеи различной этиологии в настоящее время остается одной из центральных в торакальной хирургии, оториноларингологии и гематологии. Результаты нашей работы подтвердили высокую информативность КТ при диагностике заболеваний гортани, шейного и грудного отделов трахеи различной этиологии. Применение КТ наравне с традиционными эндоскопическими и рентгенотомографическими методами исследования расширяет возможности врачей при постановке диагноза и выработке тактики и методов лечения.

Фонация звука и приводит голосовые складки в положение наибольшего их сближения.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАХЕИ И БРОНХО

Трахея может быть повреждена, отклонена или сдавлена в шейном и грудном отделах. В качестве повреждающих факторов могут слу­жить огнестрельные снаряды (пули, осколки и др.), колющее и режущее оружие, удары тупыми предметами, сдавления, ушибы при падениях с высоты и т. п. Ранения трахеи и бронхов могут быть открытыми и закрытыми, прямыми и косвенными. К травматическим повреждениям трахеи и бронхов относятся также и ИТ их.

Ранения шейного отдела трахеи. Этот отдел трахеи сверху ограничен перстневидным хря­щом гортани, снизу — яремной вырезкой, спе­реди хорошо защищен жировой клетчаткой, перешейком и телом щитовидной железы и передними шейными мышцами.

Открытые ранения шейного отдела трахеи делятся, так же как и ранения гортани, на огнестрельные, колото-резаные и разрывы вследствие ударов проникающими в глубь шеи твердых предметов.

Огнестрельные ранения — наиболее тяже­лые, так как они не ограничиваются только повреждением трахеи, но причиняют значитель­ные разрушения окружающим тканям и орга­нам, которые обусловлены как непосредствен­ным воздействием ранящего снаряда, так и гидродинамической ударной волной. Фронталь­ные проникающие ранения, особенно пулевые, повреждают, как правило, верхний отдел пи­щевода, могут внедряться в тела VI, VII шейных и I грудного позвонков, в спинномозговой канал. Диагональные и боковые огнестрельные ранения повреждают сосудисто-нервный пучок со смертельным кровотечением при ранении общей сонной артерии.

Наиболее тяжелыми являются осколочные огнестрельные ранения трахеи, которые часто ассоциируются с ранениями гортани, щитовид­ной железы, крупных сосудов и нервов. Такие ранения на поле боя, как правило, заканчива­ются гибелью пострадавшего. Лишь в редких

случаях при отсутствии ранений крупных ар­терий и вен, экстренном обеспечении дыхания и срочной эвакуации пострадавшего в хирур­гическое отделение полевого военного госпи­таля жизнь раненого удается сохранить.

Колотые ранения возникают при неосто­рожном обращении с колющими предметами, чаще всего при падении на них (вязальная спица, ножницы), во время спортивных состя­заний по фехтованию (шпага, рапира) или во время рукопашного боя или упражнений со штыком. Колотая рана трахеи может быть ничтожно малой, но глубокой, при этом воз­никают подкожные эмфизема и гематома. Если ранение вызвано колюще-режущим оружием и достаточно по размеру, то через него при выдохе и кашле выделяются кровавые воздуш­ные пузыри. При кашле в полость рта выде­ляется кровавая пенистая пузырящаяся мокро­та, голос ослаблен, дыхательные движения поверхностны. Многие из таких ранений, если не повреждены щитовидная железа, крупные сосуды, заживают спонтанно при профилакти­ческом применении антибиотиков и назначении противокашлевых средств. В других случаях возникают кровотечение с проникновением крови в трахею, эмфизема средостения, сдав­ливающая трахею, и, как следствие, быстро нарастающая обструктивная асфиксия. В этих случах показано срочное хирургическое вмеша­тельство с ревизией раны, обеспечивающее дыхание, остановку кровотечения и дренирова­ние раневой полости. В экстренных случаях рану трахеи используют для введения в нее трахеотомической канюли, в последующем больного переводят на дыхание через обычную трахеостому, а рану трахеи зашивают.

Резаные ранения в подавляющем большин­стве случаев наносятся ножом или бритвой. При поперечном ранении, как правило, повре­ждаются самые верхние отделы трахеи, при этом возникают те же феномены, но только в более выраженном виде, как и при колотых ее ранениях.

Закрытые повреждения шейного отдела тра­хеи возникают чаще всего вследствие сильного удара тупым предметом, наносимого в область передней поверхности шеи, при повешении «методом прыжка с табурета» или накидыва­нием на шею петли-лассо с последующим сильным рывком. В этих случаях может насту­пить разрыв, перелом или сдавление трахеи. Исключительно редко разрыв трахеи может возникнуть спонтанно при сильном кашлевом толчке, резко повышающем давление в под­складочном пространстве или внезапном резком разгибании в ШОП с натяжением трахеи.

Ушиб (контузия) трахеи чаще всего маски­руется проявлениями ушиба мягких тканей передней поверхности шеи, если только он ие проявляется выделением кровянистой мокроты. Обычно при иммобилизации шеи и физическом покое выздоровление наступает быстро. Но нередко такая травма сочетается с ушибом гортани, о чем свидетельствует резкий болевой синдром, афония, отек гортани, стридорозное дыхание. Такое сочетание представляет собой опасность острой асфиксии, особенно если имеются переломы хрящей гортани.

Переломы трахеи могут возникать в резуль­тате ушиба или внезапного сильного вдоха, резко повышающего внутритрахеальное давле­ние воздуха. В первом случае возникают про­дольные переломы нескольких хрящей по сред­ней линии их дужек, во втором случае проис­ходит разрыв межкольцевой связки. Быстро развиваются гематома и эмфизема средостенш и нередко — асфиксия. Оказание экстренной помощи в таких случаях заключается в инту­бации трахеи или нижней трахеотомии.

К внутренним повреждениям Тр следует относить и вклинившиеся ИТ, которые своими острыми краями могут поранить СО и вызвать вторичное воспаление путем инфицированм раны. Обычно после удаления такого ИТ быстро наступает заживление.

Повреждения грудного отдела трахеи в бронхов возникают вследствие тяжелого ушиба или раздавливания грудной клетки (падение грудью с высоты на выступающий твердый

предмет, переезд колесом, ушиб о рулевое колесо при лобовом столкновении автомобилей и др.). Часто повреждение грудного отдела трахеи сопровождается и соответствующим повреждением главных бронхов, от размозже- иия и переломов до полного разрыва их.

При подобных травмах больной с самого начала находится в шоковом состоянии при выраженном рефлекторном нарушении дыха­тельной и сердечной деятельности. При сопут­ствующем ушибе или сдавлении сердца, осо­бенно при разрыве перикарда, наступает оста­новка сердца с немедленной смертью. К такому же исходу ведет и разрыв аорты.

Исход повреждения грудного отдела трахеи и бронхов зависит от тяжести травмы, которая нередко бывает несовместима с жизнью, и своевременности оказания помощи по жизнен­ным показаниям (противошоковая терапия, кардиостимуляция, оксигено- и гемостатическая терапия), полный разрыв трахеи приводит к смерти иа месте происшествия, при сдавлении и переломе колец трахеи экстренная торакото- мия производится при неэффективности восста­новления дыхания неоперативным путем. Ле­чение таких пострадавших находится в компе­тенции реаниматолога и торакального хирурга.

Инородные тем трахеи и бронхов. Этио­логия и патогенез. Проникновение ИТ в НДП — явление довольно частое, для этого необходимо, чтобы это ИТ «обмануло бдитель­ность» запирательного механизма гортани и «застало врасплох» широко открытый вход в гортань во время глубокого вдоха, предшест­вующего смеху, чиханью, внезапному вскрики­ванию. ИТ дыхательных путей столь же раз­нообразны и аналогичны по происхождению, что и ИТ пищевода, и могут быть неоргани­ческими и органическими — от гвоздей, иголок и семечек плодов до живых организмов (пиявок, червей, мух, ос и т. п.). По частоте отношение ИТ дыхательных путей к ИТ пищевода состав­ляет 1:(3. 4). У детей от 2 до 15 лет частота ИТ дыхательных путей составляет более чем 80% от числа всех ИТ. Чаще всего это мелкие разнообразные предметы, с которыми дети играют, берут в рот и в это же время смеются или плачут, вскрикивают или глубоко зевают. У взрослых чаще наблюдаются фрагменты зуб­ных протезов, выпавшие коронки зубов, мелкие предметы, применяемые в разных профессиях (гвозди, шпильки). По данным разных авторов, частота проникновения в различные отделы дыхательных путей следующая: ИТ гортани — 12%, ИТ трахеи—18%, ИТ бронхов — 70%. ИТ трахеи большей частью подвижные, так называемые баллотирующие ИТ. ИТ бронхов, если их размер меньше просвета бронха, могут мигрировать из бронха в бронх. Если ИТ вклинивается в главный бронх, то оно вызывает раздражение СО и нарушение дыхания. Такие ИТ вызывают воспалительные изменения СО и стенки бронха — от катарального воспаления и отека до изъязвления и прободения стенки бронха, ведущего к эмфиземе средостения. Наиболее агрессивны в отношении вызываемых расстройств и нарушений функции являются органические ИТ, которые при длительном нахождении в бронхе разлагаются, разбухают (например, фасоль, боб, горох) и закупоривают его просвет, раздвигая стенки и нарушая их целость. Вторичные осложнения в виде нагное­ний, ателектазов, пневмоторакса распространя­ются на легочную ткань и плевру, вызывая гнойные плевриты, абсцессы легкого, бронхо- эктазы. Органические тела, помимо местных осложнений, при распаде и выделении ядовитых веществ могут вызывать токсемические пора­жения организма, могущие в течение 2—4 дней привести пострадавшего к гибели. Важное значение в патогенезе вызываемых нарушений при ИТ трахеи и бронхов имеют патологиче­ские рефлексы типа висцеровисцеральных брон­хобронхиальных, которые способствуют гене­рализованному бронхоспазму, вторичным тро­фическим нарушениям и снижению резистент­ности организма.

Симптомы и клиническое тече­ние. Проникновение ИТ в дыхательные пути сопровождается весьма драматичной картиной (фаза дебюта): у пострадавшего среди полного здоровья, а иногда и в обстановке веселого застолья возникает внезапное удушье, вызы­вающее у него страшное чувство гибели, он начинает метаться, искать путь к спасению, бросается к крану, к окну, к окружающим его людям за помощью. Такая картина характерна больше для внезапной полной обструкции гортани или трахеи при полном перекрытии дыхательного пути. Обычно, если не удается каким-либо образом удалить это ИТ, а чаще всего так и бывает, больной очень быстро теряет сознание и погибает от паралича дыха­тельного центра и остановки сердца. Если обструкция трахеи неполная или ИТ проникло в один из главных бронхов и далее, то наступает вторая фаза — фаза относительной компенса­ции дыхательной функции, соответствующая фиксации ИТ на определенном уровне.

Баллотирующее ИТ чаще всего наблюдается в трахее и чаще всего у маленьких детей, которые во время игры аснирируют бусины, бобовые или другие небольшие предметы, свободно размещающиеся в просвете трахеи. Это может оставаться незамеченным со сторо­ны взрослых и проявляется лишь при внезапно ущемлении ИТ в иодскладочном пространстве: ребенок «синеет», теряет сознание, падает и некоторое время (несколько десятков секунд)

395. Рентгенограммы инородных тел бронхов (по 8.8иг1еа, 1964).

остается неподвижным. В это время наступает релаксация спазмированных мышц, ИТ осво­бождается и вновь проваливается в просвет трахеи, сознание и нормальное дыхание воз­вращаются, и ребенок продолжает прерванную игру. Такие приступы у маленьких детей нередко непросвещенные родители принимают за «падучую», другие — как приступ эпилепсии или спазмофилии. Однако истинная причина остается нераспознанной до тех пор, пока этого ребенка не приведут к врачу. И здесь даже при тщательном физикальном обследовании не все­гда удается установить истинную причину указанных припадков. Помочь диагностике может аускультация, при которой над грудиной выслушивается характерный шум, производи­мый движениями ИТ во время форсированного дыхания, или трахеоскопия, при которой и удаляют это ИТ. Помочь диагностике или хотя бы предположить наличие баллотирующего ИТ может тщательный расспрос очевидцев присту­па, которые могут заметить, что такие присту­пы возникают именно тогда, когда ребенок ложиться навзничь, стоит на голове или ку­выркается, одним словом, во время подвижной игры.

Вклинившиеся (неподвижные) ИТ чаще все­го наблюдаются в бронхах, а их присутствие там переносится пострадавшим достаточно лег­ко. Патологические признаки возникают лишь при вторичном инфицировании бронха и воз­никновении болей в груди, кашля, слизисто­гнойной мокроты, нередко с примесью крови, т. е. когда наступает третья, поздняя стадия

ИТ НДП. Для этой стадии харатерными признаками являются сильный кашель, обиль­ная слизисто-гнойная мокрота, повышение тем­пературы тела, диспноэ, воспалительные изме­нения крови. Эти признаки свидетельствуют о возникновении вторичного воспаления окру­жающих ИТ тканей. Они отечны, инфильтри­рованы, ИТ окружают разрастания грануляци­онной ткани. Эти явления нередко затрудняют эндоскопическую диагностику ИТ, а при нали­чии малоконтрастных тел — и рентгенологиче­скую диагностику.

Осложнения ИТ бронхов могут быть ранними и поздними. К ранним относятся простой бронхит и абсцесс легкого, к поздним — хроническая бронхорея и в особо запущенных случаях — бронхоэктазия.

Прогноз во многом зависит от возраста больного. Наиболее серьезен он для грудных детей и детей первых лет жизни, а также для пожилых людей.

Диагностика не вызывает затруднений при ИТ трахеи. Более затруднительна она при ИТ главных бронхов. По мере снижения калибра легких распознавание ИТ усложняется. Основными диагностическими средствами яв­ляются трахеобронхоскопия и ренгенография. На рис. 394 (на вклейке) приведены примеры эндоскопической картины при ИТ бронха, нв рис. 395 —рентгенографическая картина ме­таллических ИТ бронхов.

Лечение заключается в удалении ИТ, однако, как уже было замечено выше, оно не всегда удается с первого раза и даже не всегда удается вообще. Последнее относится к мелким ИТ органического происхождения, застрявших в мелком бронхе. Чаще всего такое ИТ распадается, разжижается и самоликвидируется, при этом возможны описанные выше осложне­ния воспалительного характера. Обычно по­пытки удаления ИТ трахеи и бронхов осуще­ствляют при помощи трахеобронхоскопии, од­нако в определенных случаях показано удаление через нижнюю трахеостому. Этот метод реко­мендуют применять у детей младше 3 лег. Время удаления ИТ определяется тяжестью клинического течения. При отсутствии выра­женного нарушения дыхания, когда обстоятель­ства и состояние больного допускают некото­рой отсрочки, удаление ИТ может быть отло­жено на 24—48 ч, особенно если больной утомлен или требуется некоторая коррекция общего состояния, сердечной деятельности и иное медицинское пособие.

После удаления ИТ некоторые больные нуждаются в реабилитационных мероприятиях, а после удаления осложненных ИТ — ив профилактическом применении противомик- робных средств.

По мере снижения калибра легких распознавание ИТ усложняется.

Добавить комментарий