Переломы головки и шейки лучевой кости

Многооскольчатые переломы

При многооскольчатых переломах головки последнюю удаляют, а проксимальный конец лучевой кости зашлифовывают рашпилем, рану послойно зашивают. Функция предплечья страдает мало.

Детям удаление головки лучевой кости противопоказано, поскольку с ростом ребенка в локтевом суставе развивается деформация по типу cuditus valgus.

Переломы головки и шейки требуют ранней реабилитации для профилактики ограничений ротационных движений.

Серьезным осложнением при переломах головки и шейки лучевой кости является околосуставные посттравматические оссификаты, нарушающих функцию локтевого сустава.

Пациент выполняет простые упражнения повороты кисти внутрь и наружу, сгибание-разгибание с постепенным увеличением амплитуды.

Переломы головки и шейки лучевой кости

Переломы головки лучевой кости возникают при падении на кисть с разогнутым локтевым суставом, и прежде всего тогда, когда в результате вывернутого кнаружи локтя возникают предпосылки для этого повреждения. Подобным обра-

зом у детей возникает эпифизеолиз головки лучевой кости, а в пубертатный период перелом шейки лучевой кости. Перелом головки лучевой кости встречается во многих видах. В результате откалывающего действия возникает перелом края, наряду с этим часто встречается раздробленный перелом головки лучевой кости. Перелом шейки лучевой кости и эпифизеолиз встречаются реже.

Повреждение может распознаваться ограничением подвижности и болью при вращении предплечья. С достоверностью диагноз может быть установлен только на основании рентгеновских снимков. Переломы, сопряженные лишь с небольшим смещением, лечатся консервативно. На 10—14 дней накладывается гипсовая шина, фиксирующая локоть под прямым углом и препятствующая его вращательному движению. Переломы шейки лучевой кости у детей и у взрослых пытаются лечить консервативно. В тех случаях, когда суставная поверхность не повреждена, после заживления можно ожидать хорошей функции сустава. Если репозиция перелома не удается непосредственным давлением при разгибании и приведении предплечья, то под контролем усилительного экрана в отломанный фрагмент кости вкладывается гвоздь Steinmann, при этом пытаются непосредственным давлением репони-ровать проксимальный фрагмент лучевой кости.

Переломы головки лучевой кости со смещением лечатся оперативного, так как иначе, как правило, значительно нарушается подвижность предплечья. Головка лучевой кости обнажается путем радиальной артротомии (см. стр. 987).Раньше головку лучевой кости при всяком раздробленном переломе экстирпировали, как и отломанные и смещенные небольшие фрагменты го-лопки лучевой кости. В настоящее время у нас имеется выбор между несколькими методами лечения. У пожилых пациентов в случае раздробленного перелома вся головка лучевой кости резецируется. Ранним функциональным лечением можно восстановить подвижность в локтевом суставе, и лишь в крайнем случае наступает уменьшение силы кисти. У молодых пациентов, если это возможно, смещенный фрагмент головки лучевой кости фиксируется небольшим

Рис. 8-226. Фиксация отломанной части головки лучевой кости (а) при помощи маленького винта (б)

винтом диаметром 2,7 мм (рис. 8-226). Благодаря этой операции функция локтевого сустава становится стабильнее, чем после резекции. Обычно реконструкцией суставной поверхности и ранней мобилизацией можно добиться хорошей функции в локтевом суставе.

У молодых пациентов в виде исключения можно после раздробленного перелома заместить головку лучевой кости. Вместо удаленной головки лучевой кости может быть поставлен виталлиевый протез, причем в кость вбивается небольшой болто-видный ствол протеза. По мнению автора, головку лучевой кости нужно полностью удалять в тех случаях, когда подвижность в локтевом суставе более важна, чем его стабильность. Экстирпация головки производится из радиального доступа (см. стр. 987). Нужно щадить ветви лучевого нерва, поэтому сустав вскрывается немедленно после проникновения в его полость, затем вмешательство продолжается внутрикапсульно в дистальном направлении. Кость резецируется ниже хрящевой поверхности, конец кости округляется напильником. Операция завершается швом капсулы и кожи.

Вывихи в области локтевого сустава

Вывих в локтевом суставе после вывиха плечевого сустава считается наиболее частым. Типичными являются дорзальный и дорзо-радиаль-ный вывихи; кроме того, суставные концы костей предплечья могут смещаться по отношению к плечевой кости и в другом направлении. Повреждение косвенное, в большинстве случаев речь идет о гиперэкстенсионной травме. Вывих распознается легко, так как локоть находится в пружинистом фиксационном положении, имеется болезненность и хорошо видимая и прощупываемая деформация. Рентгеновские снимки дают сведения о направлении вывиха, кроме того, они позволяют выяснить вопрос об одновременном с вывихом переломе.

Вывих локтевого сустава всегда лечится бескровным путем. Срочная задача заключается во вправлении вывиха, которое обычно проводится под внутривенным наркозом. Осуществляя тягу за пальцы при обратной тяге за плечо, пальцами производят прицельное давление на вывихнутые кости предплечья, чтобы добиться их репозиции. Репозицию застарелых вывихов следует производить под интубационным наркозом и в состоянии мышечного расслабления, чтобы сделать возможным вправление вывихнутых костей после расслабления мягких тканей над суставом, находящимся в неправильной позиции. Если бескровная репозиция не удается, то сустав вскрывается, и кости репонируются. Для оперативного вправления дорзальных и дорзо-радиальных вывихов лучше всего пригоден локтевой или задний доступ (см. стр. 986).

Вывих головки лучевой кости

Вывих головки лучевой кости (Chassaignac) наступает только у детей дошкольного возраста (Blount, Bohler), если при вытянутой конечности осуществляется внезапная тяга и головка лучевой кости выскальзывает из-под кольцевидной связки лучевой кости («nursemaid’s elbow»). Диагноз «pronatio dolOrosa infantum» определяется по существенным и характерным чертам повреждения.

Вправление вывиха производят следующим образом. Слегка натягивая конечность, быстро су-пинируют кисть, и головка лучевой кости возвращается на свое место. Локоть ребенка нужно иммобилизовать, в крайнем случае, на несколько дней.

Полный вывих головки лучевой кости может встречаться у детей и без перелома, у взрослых он, как правило, комбинирован с переломом локтевой кости (повреждение по Monteggia). Если клинически и рентгенологически обнаруживается изолированный вывих головки лучевой кости, то следует подумать о возможности врожденного вывиха. Вывихнутая головка лучевой кости причиняет существенные нарушения функции кисти, прежде всего ограничением или даже прекращением ее вращательной подвижности.

В случае застарелого вывиха головки лучевой кости у молодых пациентов выбирают оператии пое лечение. И у пожилых людей рекомендуется резецировать головку лучевой кости в тех случаях, когда имеет место болезненно ограниченная подвижность в локтевом суставе. Принцип операции заключается в укорачивании лучевой кости резекцией ее головки, находящейся п патологической позиции. Вывихнутый конец кости уже через несколько месяцев после повреждения не может быть репонирован, так как образующие сустав мягкие ткани и ткани, соединяющие две кости предплечья, становятся Рубцовыми п сморщиваются. Раньше пытались осуществить реконструкцию кольцевой связки при помощи полос фасции или консервированным сухожилием. Однако эти операции не оправдали возложенных на них надежд, так как они не представляют возможности безболезненного вращательного движения предплечья. Поэтому в настоящее время при застарелом вывихе головки лучевон кости производится только ее экстирпация. После операции рекомендуется ранняя лечебная физкультура.

Повреждение по Monteggia

Повреждением по Monteggia называют смещенный перелом диафиза локтевой кости у границы между проксимальной и средней третями, который комбинирован с вывихом головки лучевой кости. Это повреждение возникает при согнутом локте. Больной падает с упором на лок-

Вывихнутая головка лучевой кости причиняет существенные нарушения функции кисти, прежде всего ограничением или даже прекращением ее вращательной подвижности.

Симптомы перелома лучевой кости

В случае перелома лучевой кости, в области головки кости наблюдается припухлость, и сама область, где расположен локтевой сустав, увеличена. Больные жалуются на боль в этой области, а пальпация ее усиливает. Обычные движения – сгибание и разгибание руки, а также вращение кисти очень ограничено, и приносят болезненные ощущения.

Однако диагноз «перелом лучевой кости», то есть основных частей – шейки и головки, ставят после осмотра и проведения рентгенограммы.

Если вовремя не обратиться к доктору – травматологу или хирургу, то кости могут срастись неправильно, вследствие чего конечность не сможет после перелома функционировать как раньше, а при открытых переломах может быть занесена инфекция и начаться нагноение.

Проводят резекцию головки кости , используя задненаружный доступ.

Переломы головки и шейки лучевой кости

Переломы головки и шейки лучевой кости у взрослых встречаются довольно часто. Для полной и безболезненной пронации и супинации важно, чтобы движения головки лучевой кости были плавными. При ее раздроблении или смещении может развиться артрит с ограничением движений. Выбор метода лечения должен в первую очередь основываться на восстановлении и сохранении полного объема движений. Следующая классификация основана на принципах лечения. В целом при переломах I типа выполняют закрытую репозицию (по крайней мере вначале), в то время как переломы II типа требуют открытой репозиции. Относительно методов лечения больных с этими переломами, особенно в посттравматическом периоде во время иммобилизации, существуют две точки зрения, которые будут обсуждаться ниже.

Чаще всего встречается непрямой механизм травмы — падение на вытянутую руку. При разогнутом локте действующая сила толкает лучевую кость на головчатое возвышение плечевой кости, что приводит к краевому перелому головки или перелому шейки лучевой кости. По мере нарастания силы может произойти раздробление, вывих или смещение фрагментов. Типы переломов у взрослых и детей варьируются вследствие различной прочности проксимального отдела лучевой кости. У взрослых типичны внутрисуставные краевые и оскольчатые переломы головки или шейки. У детей чаще наблюдаются смещения по линии эпифизарной ростковой зоны или шейки лучевой кости, в то время как внутрисуставные повреждения встречаются редко.
Наличие признака выпячивающейся жировой подушки спереди или сзади указывает на значительное растяжение суставной капсулы.

Читайте также:  Адвантан : инструкция по применению

Аксиома: при травме локтевого сустава, когда перелом не выявляется рентгенологически, наличие признака жировой подушки сзади позволяет предположить перелом головки лучевой кости.

Над областью головки лучевой кости отмечают болезненность и опухание вследствие гемартроза. Боль усиливается при супинации предплечья и связана с ограничением подвижности в суставе. У детей с эпи-физеолизом опухание может быть незначительным, но боль усиливается при пальпации или движении. Если больной жалуется на боль в области запястья, предполагают разрыв дистального лучелоктевого сустава.

Аксиома: боль в области запястья при наличии оскольчатого перелома головки лучевой кости предполагает разрыв дистального лучелоктевого сустава.
Сопутствующее повреждение головчатого возвышения подозревают во всех случаях перелома проксимального отдела лучевой кости.
Аксиома: при всех переломах головки или шейки лучевой кости тщательно обследуют головчатое возвышение на наличие перелома.

У детей чаще наблюдаются смещения по линии эпифизарной ростковой зоны или шейки лучевой кости, в то время как внутрисуставные повреждения встречаются редко.

Лечение и восстановление локтя после перелома головки лучевой кости

Перелом головки лучевой кости локтя, лечение и восстановление которого занимает немало времени и сил, является довольно сложной травмой. Здесь нарушается целостность верхнего участка, который размещается в зоне локтя. Зачастую повреждение появляется при падении на него, прямую руку или кисть. Перелом (код МКБ-10: S52) сопровождается сглаженной клинической картиной. В некоторых случаях все заканчивается посттравматическим артритом, что является результатом неправильного лечения.

Перелом является довольно сложно травмой

Зачастую повреждение появляется при падении на него, прямую руку или кисть.

Перелом головки лучевой кости

Перелом головки лучевой кости – это повреждение верхней части лучевой кости, расположенной в области локтевого сустава. Относится к внутрисуставным переломам. Проявляется отеком, ограничением функции и болями по наружной поверхности локтевого сустава. Боли усиливаются при попытке выполнить вращательные движения предплечьем. Для подтверждения диагноза используют рентгенографию, МРТ и КТ. В зависимости от особенностей перелома лечение может быть оперативным (фиксация с помощью металлоконструкции, эндопротезирование головки) или консервативным (иммобилизация гипсовой повязкой).

Перелом головки лучевой кости это повреждение верхней части лучевой кости, расположенной в области локтевого сустава.

Диагностика

Восстанавливает конечность и занимается восстановлением пациента с переломом головки лучевой кости локтевого сустава только врач. Он должен осмотреть пострадавшего, спросить у него про полученную травму, осмотреть поврежденную конечность, определить место возникновения болевых ощущений. Дополнительно пациенту придется сделать:

p, blockquote 15,0,0,0,0 –>

  • Рентген. Он помогает выявить все патологии, локализованные в опорно-двигательном аппарате. Чтобы лучше рассмотреть зону повреждения, рентген делают в 3-х проекциях.
  • УЗД. Данное исследование помогает выявить внутрисуставную травму.
  • КТ, МРТ. Их используют для пациентов со сложными травмами. Второй раз данное исследование проводится после операции.

p, blockquote 16,0,0,0,0 –>

Сильно повреждается нерв, возникают неврологические симптомы.

Иммобилизация

После проведения обезболивания, нужно зафиксировать конечность в неподвижном состоянии, наложив на нее шину. Для шины можно использовать две палки, доски, толстых журнала. Конечность сгибается под углом девяносто градусов ладошкой к груди. Одна шина прибинтовывается параллельно предплечью по стороне ладони, вторая параллельно плечу. При этом концы шины должны на несколько сантиметров выступать за конец пальцев, локтя и плеча, чтобы зафиксированными были плечевой и лучезапястный суставы, а также кисть потерпевшего.

Помимо этого делается рентген нижних мыщелков плеча и нижних предплечья.

Возможные осложнения и последствия

Ранние осложнения связаны с видом самого перелома. Опасным является перелом со значительным смещением отломков и открытые повреждения.

Смещение кости может привести к травме крупных сосудов, что вызывает обширное кровотечение. Повреждение нервов приводит к нарушению подвижности кисти.

Открытые ранения, помимо кровотечения, всегда сопровождаются присоединением инфекции.

Помимо ранних, существуют поздние осложнения.

Перелом в области локтевого сустава является достаточно опасным в плане инвалидизации пострадавшего. Дело в том, что данный сустав не переносит длительной неподвижности. При неправильном сращении, изменении анатомического положения костей или длительной иммобилизации возможно развитие артроза с последующим полным анкилозом (обездвиживанием).

Ношение гипсовой лонгеты имеет четко ограниченные сроки, при превышении которых адекватная подвижность сустава может быть безвозвратно утрачена. При медленном заживлении кости лучше провести оперативное вмешательство.

В том случае, если кость срастется неправильно, пострадавший может утратить возможность совершать вращательные движения кисти, а также сгибательно-разгибательные движения предплечья.

Для этого накладывают гипсовую лонгету от середины плеча до середины кисти.

Массажные сеансы

Перелом головки лучевой кости со смещением требует длительной 2-3 месячной реабилитации. Чтобы ее ускорить, в терапевтические схемы обязательно включаются сеансы массажа. За счет растираний, поглаживаний, вибрирующих движений быстрее восстанавливаются поврежденные кости. Для повышения эффективности процедур используются кремы с разогревающими, обезболивающими, противоотечными свойствами. Полезны средства на основе пихтового масла, фитоэкстрактов сабельника, окопника, золотого уса. Что происходит по время сеансов:

  • улучшается местный кровоток;
  • устраняется отечность и застойные явления в области локтя;
  • увеличивается скорость регенерации тканей;
  • становятся более сильными мышцы;
  • повышается амплитуда движений после перелома.

Сначала движения мягкие, поглаживающие, не доставляющие пострадавшему дискомфортных ощущений. По мере укрепления образующих локтевой сустав структур их интенсивность повышается. Массажист применяет постукивания, разминания, вибрации. При переломе головки лучевой кости применяются различные массажные техники — классическая, вакуумная, точечная.

повышается амплитуда движений после перелома.

Переломы головки и шейки лучевой кости

Общая доля травматических повреждений в современном мире становится всё более и более выраженной, как среди взрослых, так и детей. Среди общего числа пострадавших дети составляют 25–30 %. В общей структуре детской хирургической патологии повреждения также 30 % [4, 13]. В самой структуре детского травматизма на долю верхней конечности приходится 70 % всех повреждений. Относительно всех сегментов верхней конечности, травма локтевого сустава наиболее часто встречается в подростковом возрасте и составляет около 50 % всех переломов, а в детском – занимает первое место по частоте, разнообразию, количеству и их тяжести. Варианты внутрисуставных переломов костей, образующих локтевой сустав, особенно трудны для лечения [4]. Переломы и вывихи костей предплечья в области локтевого сустава по частоте встречаемости занимают первое место, как среди переломов других сегментов верхней конечности (69,6 %), так и по отношению к повреждениям иных локализаций опорно-двигательного аппарата (44,0 %) [3]. В структуре повреждений самого локтевого сустава переломы головки и шейки лучевой кости составляют 20,9 % [4,17].

Локтевой сустав, articulatio cubiti, представляет собой сочленение различных отделов трех костей: дистального конца плечевой кости, проксимальных концов локтевой и лучевой костей. Сочленяющиеся кости образуют три сустава, заключенных в одну капсулу: плечелучевой, плечелоктевой и проксимальный лучелоктевой, который функционирует вместе с соименным дистальным сочленением, образуя комбинированный сустав [2, 5, 6, 7, 8].

Лучевая кость, radius, имеет на верхнем конце головку, шейку и бугристость. На нижнем конце располагается суставная поверхность для соединения с костями запястья и шиловидный отросток. Головка лучевой кости располагается целиком внутри сустава и имеет слабое кровоснабжение. При повреждениях в этой зоне – вероятность аваскулярного некроза, и должна быть максимальная щадящая тактика при лечении [2, 8, 10].

Головка лучевой кости участвует в образовании плечелучевого сочленения, последнее в свою очередь входит в состав локтевого сустава. Плечелучевой сустав образуется сочленением головочки плечевой кости с ямкой на головке лучевой кости и является по форме шаровидным, но фактически движение в нем совершается только вокруг двух осей. Оно обеспечивает супинационные и пронационные движения в локтевом суставе и имеет высокую конгруэнтность [3,6,7,9]. Связочный аппарат плечелучевого сочленения представлен коллатеральными связками, латеральной лучевой коллатеральной связкой, которая представляет собой треугольной формы пучки, медиально и латерально уплотняющиеся к фиброзному слою суставной капсулы. Она простирается от латерального надмыщелка плеча и дистально смешивается с круговой связкой лучевой кости, которая окружает и удерживает головку лучевой кости в лучевой выемке локтевой кости, формирующей проксимальный лучелоктевой сустав и способствующей пронации и супинации предплечья [6,9].

Оссификация плечелучевого сочленения начинается с проксимального отдела лучевой кости, которая хорошо определяется уже к 7–9 неделе внутриутробного периода [6,13,15,17], причем первые точки окостенения появляются в диафизе лучевой кости в конце 2-го – начале 3-го месяца внутриутробного развития [10,13]. Процесс оссификации эпифизов продолжается и после рождения [17]. По данным различных авторов отечественных и зарубежных сроки появления центра оссификации головочки мыщелка вариабельны от 3 месяцев до 2 лет. Что касается головки и шейки лучевой кости, то к 4 годам они приобретают те же контуры, что и у взрослого человека [6,9,10,17]. Закрытие ростковых зон в плечелучевом суставе, как правило, происходит в 13–15 лет, причем у девочек на 1–2 года раньше, чем у мальчиков [10].

При переломах головки и шейки лучевой кости у детей наиболее частым является непрямой механизм травмы, т.е. падение вперед с опорой на вытянутую руку [2,4,8,12,17]. Также возможен и прямой механизм травмы – удар или противоудар локтевой кости о какой-либо твердый предмет или падение ребенка на область согнутого предплечья [2,4,8].

Читайте также:  Акридерм гк крем от молочницы

Сама клиническая манифестация переломов головки и шейки лучевой кости не имеет ярких маркеров, как, например, при переломах плечевой кости в области надмыщелковой и мыщелковой зон или вывихах костей предплечья. Связано это с тем, что сама головка лучевой кости является мелким костным фрагментом, относительно других костных структур локтевого сочленения, и имеет менее развитую сосудистую сеть кровоснабжения. Шейка лучевой кости частично располагается внутри сустава, частично вне капсулы, и как раз наиболее часто повреждения возникают в области внесуставной части, с этим фактом как раз и связывают минимально выраженный отек и кровоизлияние в сустав при переломах шейки лучевой кости. Но при переломах проксимального отдела лучевой кости болевой синдром, ограничение движений в суставе, как и при других костных повреждениях несомненно будут [11, 14, 20,21,22]. Диагностика повреждений головки и шейки лучевой кости базируется на применении лучевых методов исследования: рентгенологического, ультразвукового, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Рентгенологический метод является основным методом диагностики [4, 6, 7, 8, 11, 17]. Существует ряд требований к рентгенографии: – выполнение рентгенограмм в стандартных укладках минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях [4, 5, 7, 11]. На рентгенограммах области локтевого сустава получается одновременное изображение дистального отдела плечевой кости и проксимальных отделов костей предплечья. В прямой и боковой проекции видны все детали этих отделов. На боковом снимке блок и головочка наслаиваются друг на друга, вследствие чего тени этих образований имеют вид концентрических кругов. Хорошо видны рентгеновские суставные щели плечелоктевого, плечелучевого и проксимального лучелоктевого суставов [9]. В связи с особенностями оссификации на рентгенограмме в детском и юношеском возрасте наблюдается большое количество костных фрагментов, наличие которых усложняет дифференциальную диагностику между нормой и патологией [9,17]. На рентгенограмме в прямой проекции до появления ядра окостенения головки лучевой кости, в норме в этой области может отмечаться наличие углового поворота к краю шейки лучевой кости, что может быть ошибочно диагностировано как подвывих [17]. Рентгеноскопия применяется для получения прицельных рентгенограмм интересующих участков, контроля манипуляций при проведении хирургических вмешательств [11, 14]. Рентгеновская компьютерная томография (КТ) обладает наибольшей разрешающей способностью и широким диапазоном по сравнению с рентгенографией и томографией. Это создает возможность детального изучения костных и многих мягкотканных анатомических структур. КТ позволяет получить комплексное трехмерное изображение органов опорно-двигательного аппарата. Для выявления внутрисуставных повреждений можно использовать КТ с артрографией [11, 14, 20,21,22]. Ультразвуковой (УЗ) метод применяется для исследования повреждений мягкотканных структур опорно-двигательного аппарата. Высокая разрешающая способность современных УЗ-аппаратов позволяет выявить изменение отдельных пучков волокон мышц и сухожилий [20,21].

Магнитно-резонансная томография является методом выбора в диагностике повреждений и заболеваний мягкотканных структур. Этот метод позволяет получать изображения с высоким пространственным и контрастным, идентифицировать гораздо больше анатомических структур, чем при КТ. При исследовании суставов, особенно внутрисуставных структур, МРТ наиболее информативны [20,22].

Анализируя литературные источники по применению различных инструментальных методов, следует отметить, что для лечения переломов головки и шейки лучевой кости применение ультразвукового и томографических методов исследования имеет скорее научный интерес, а в практической повседневной работе актуальны рентгенография и рентгеноскопия.

По частоте ошибок и осложнений в лечении повреждений плечелучевого сочленения занимают первое место относительно других сочленений, образующих локтевой сустав [1, 3].

Все методики лечения переломов головки и шейки лучевой кости можно разделить на консервативные и оперативные. Однако принцип лечения как оперативных и неоперативных методов один – репозиция смещения головки лучевой кости.

Закрытая репозиция проводится при угле отклонения – 30–60* [13]. Наиболее популярна методика репозиции по Свинухову, которая заключается в сочетании тракции и последовательного чередования положений пронации и супинации, что способствует одновременному расклиниванию отломков и правильной их адаптации относительно друг друга [4, 6, 7, 8].

Репозиция по Патерсону основана на приложение силы к определенной точке в области локтевого сустава, что приводит к отклонению локтевой костью дистального отломка кости лучевой кости и его выравнивание по отношению к проксимальному [13].

Чрескожная репозиция с использованием вспомогательных металлоконструкций: шило, спица Стейнманна, периостальный элеватор и т.д. [6,8]. Данный метод также относят к консервативным, хотя это весьма условно, так как факт инвазии металлоконструкции уже имеется, но нет хирургического обнажения зоны перелома. Заканчивается чрескожная репозиция, как правило, металлоостеосинтезом, поэтому наиболее правильно эту методику отнести к малоинвазивным методам оперативного лечения.

Интрамедуллярный остеосинтез. В 1980 году Metaizeau предложили несколько отклоненную шейку лучевой кости при повреждениях с помощью интрамедуллярной проволоки, проходящей через дистальный метафиз. Как только проволока достигает участка перелома, угол наклона на кончике позволяет занять проксимальный участок перелома на шейке. На сегодняшний день интрамедуллярный остеосинтез широко используется в детской практике с применением спиц, последние могут вводиться через дистальный метафиз лучевой кости или проксимально – через головку мыщелка плечевой кости. Оба способа введения имеют как своих сторонников, так и противников. Так сторонники дистального введения спицы через метафиз позиционируют такой способ, как внесуставное имплантирование и минимальное затрагивание ростковых зон – только физис между головкой и шейкой лучевой кости, тогда как введение спицы через локтевой сустав будет являться входными воротами для инфекции, и сам металлофиксатор будет проходить через ростковые зоны головки мыщелка плечевой кости и головки и шейки лучевой кости. Сторонники введения спицы через локтевой сустав не видят столь принципиальной разницы, как введена спица, так как куда бы не был введен имплант, сам факт установки металла будет сопровождаться риском инфекционного поражения. Грамотный послеоперационный уход за раной, общая и местная антибактериальная терапия минимизируют риск развития инфекции. Отстаивая введение спицы чрез локтевой сустав с позиции затрагивания ростковых зон, специалисты упоминают тот факт, что основной процент роста плечевой кости в длину дает проксимальная зона роста, а у лучевой – дистальная. Более того, по мнению сторонников данного метода, введенная спица через дистальный метафиз лучевой кости на протяжении практически всей лучевой кости более агрессивно влияет на красный костный мозг у детей, эндостальное кровоснабжение, а следовательно, и угнетает остеорепарацию [4,5, 7, 11, 14, 20,21,22]. Открытая репозиция выполняется при значительном отклонении отломков, многооскольчатых переломах, после неудачной закрытой репозиции [4,13]. Для открытой репозиции применяется заднелатеральный доступ типа Буржери, являющийся, по данным Г.И. Фадеева, наиболее рациональным для открытого вправления головки лучевой кости. После рассечения капсулы сустава смещенная головка и дистальный отдел лучевой кости сопоставляются, а их фиксация осуществляется спицей [4,6,7,13,15]. По частоте ошибок и осложнений в лечении повреждения данной области занимают первое место относительно других сочленений, образующих локтевой сустав [1, 3].

Сам характер переломов головки и шейки лучевой кости у взрослых отличается большей агрессивностью, чем у детей. Так, например встречающиеся оскольчатые полифрагментные переломы головки лучевой кости у взрослых, у детей являются казуистически редким фактом [11, 14, 20,21,22]. При лечении переломов данной локализации учитывается тот факт, что у взрослых область головки и шейки представляет собой монолитную кость, т.е. зона роста в отличие от детей уже закрыта. Поэтому при всех этих особенностях анатомии и повреждений в проксимальном отделе лучевой кости у взрослых применяются преимущественно оперативные методы лечения с обнажением зоны перелома и анатомической репозиции и стабильного остеосинтеза [1, 3, 21,22]. Во взрослой практике используется более широкий арсенал металлоконструкций (интрамедуллярные, накостные импланты и пр.). Но даже анатомичность репозиции и стабильность остеосинтеза не обеспечивает на 100 % позитивные отдаленные результаты. В большинстве случаев оперативного лечения, в катамнестическом наблюдении у взрослых отмечается ограничение объема движений, в частности ограничение супинации [11, 14, 20,21,22]. Применяемая при лечении переломов во взрослой практике резекция головки лучевой кости с последующим протезированием тоже не является панацеей и не обеспечивает в большинстве случаев отличные и хорошие отдаленные результаты, также отмечаются контрактуры и нарушение статико-динамических функций. В детской практике резекция головки лучевой кости вообще не допустима с учетом функционирующей зоны роста.

Преждевременное закрытие зоны роста. Это осложнение не так часто встречается, в частности, был отмечен всего 1 случай, описанный Fowless и Kassab, при котором отмечался резкий cubitus valgus. Вальгусное У пациентов с переломами шейки лучевой кости, угол отклонения составляет обычно 10* и более, по сравнению со здоровой конечностью. Неудача при попытке устранить проксимальный перелом лучевой кости со смещением у маленьких детей приводит к изменению угла поворота шейки лучевой кости с последующим нарушением конгруентности проксимальных лучелоктевого и плечелучевого суставов [6, 23].

Остеонекроз головки лучевой кости. Следует отметить, что данное осложнение в основном встречается во взрослой практике. Причиной может быть омертвение костного фрагмента или изолированного осколка, который в результате нарушенного кровообращения или иных причин не включается в нормальный процесс неоостеогенеза [23]. D’Souza и коллеги отмечают данное осложнение у 10–20 % пациентов, 70 % из которых перенесли открытую репозицию [6].

Читайте также:  Может ли ребенок не есть мясо?

Повреждения нервов. Частичное повреждение лучевого нерва и заднего межкостного нерва может быть прямым следствием травмы и процесса оказания первой помощи больному (такие невриты называются ранние), но чаще повреждения заднего межкостного нерва возникают вследствие хирургического вмешательства, или так называемые жгутовые невриты лучевого нерва, в случаях использования жгута при оперативном лечении [6, 23]. Данные невриты, как правило, преходящие [6].

Лучелоктевой синостоз. Проксимальный синостоз – наиболее серьезное осложнение, которое может возникнуть после перелома головки лучевой кости. Чаще он возникает после открытой репозиции переломов со значительными смещениями [6, 8].

Оссифицирующий миозит. Является сравнительно частым, но не повреждающим функцию осложнением. Vahvannen отмечает, данное осложнение наблюдался у 32 % пациентов. У большинства он ограничивался мышцами-супинаторами [6]. Посттравматический остемиелит. Как правило, возникает после закрытого или, чаще, открытого перелома шейки лучевой кости [6, 23].

В современной литературе уделяется достаточно мало внимания оптимизации различных методов диагностики и хирургической тактики при повреждениях в области головки и шейки лучевой кости у детей. Тактики диагностики и лечения при повреждениях плечелучевого сочленения, как в отдельном сегменте локтевого сустава, в литературе не описывается. В литературных источниках, как отечественных, так и зарубежных отсутствует анализ ошибок и осложнений при лечении переломов головки и шейки лучевой кости. По данным ряда авторов имеется большое расхождение данных по особенностям возрастной рентгеноанатомии плечелучевого сочленения у детей. Так, относительно оссификации приводятся различные сроки появления точек окостенения и не рассматриваются особенности возрастной рентгеноанатомии при различных повреждениях. Большинство литературных источников отражают опыт центральных клиник в лечении повреждений проксимального отдела лучевой кости, в региональном аспекте с анализом ошибок и осложнений данная проблема не рассматривается. В травматологии детского возраста отсутствует протокол диагностики и лечения переломов в области плечелучевого сочленения на региональном уровне.

Диагностика повреждений головки и шейки лучевой кости базируется на применении лучевых методов исследования рентгенологического, ультразвукового, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Переломы головки и шейки лучевой кости

Симптомы Переломов головки и шейки лучевой кости.

Переломы головки и шейки лучевой кости

При переломе головки лучевой кости нередко значительно ограничивается сгибание, разгибание, вращение предплечья и на продолжительное время утрачивается трудоспособность. Перелом возникает при падении на вытянутую руку, при котором происходит ушиб и вклинивание головки лучевой кости в головчатое возвышение плеча. В таких случаях нередко наблюдается не только перелом лучевой кости, но и повреждение хряща головчатого возвышения, которое не всегда выявляется рентгенологически.

Различают следующие виды переломов головки и шейки лучевой кости: 1) переломы шейки без смещения головки; 2) трещины головки и перелом шейки без смещения головки; 3) наружные краевые переломы головки со смещением отломка кнаружи; 4) внутренние краевые переломы головки со смещением отломка кнутри и вовлечением лучелоктевого сустава; 5) оскольчатый перелом головки со смещением отломков.

У детей часто наблюдаются эпифизеолизы и переломы шейки лучевой кости. Встречаются вколоченные и разъединенные переломы, а также эпифизеолизы в области шейки с различной степенью смещения – от ничтожного до полного бокового наклона или смещения головки обычно кнаружи и кпереди. Сравнительно редко у детей встречается раздробление головки.

Симптомы и распознавание.

Диагностика

После обращения в травмпункт больного опрашивают на предмет выяснения всей клинической картины. Врачу нужно определить степень травматизации, а потом оценить наличие искажений и создания отломков.

При переломе вероятно образование подкожного кровоизлияния. Выяснить этот пункт нужно в первые часы после травмирования.

Для общей картины проводится фотографирование внутреннего строения непрозрачных элементов при помощи рентгеновых лучей, а также ультразвуковое исследование. Это позволит выяснить присутствие травматизации, ее положение и точное размещение отломков. Потеря целостности кости может сопровождаться смещением или быть без него.

При отсутствии смещения возможно проявление перелома не сразу. Поэтому спустя одну неделю после травматизации пациенту нужно повторить обследование. За это время возможна резорбция, которая будет видна на кадрах. Образование кровотечения при закрытом переломе головки лучевой кости без смещения можно выяснить на ультразвуковом исследовании.

Как проходит замена коленных суставов?

При сложных видах травматизации больному следует проверить состояние кости с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Такие же манипуляции проводятся перед хирургическим вмешательством.

Как проходит замена коленных суставов.

Переломы головки и шейки лучевой кости

Переломы головки лучевой кости встречаются сравнительно редко, составляя около 2% общего количества переломов.

Переломы шейки лучевой кости бывают еще реже. Эти переломы всегда являются внутрисуставными, ибо даже при изолированных переломах шейки луча почти всегда трещины заходят выше места перелома, тем более, что очень часто при этом плоскость излома располагается косо, захватывая основание головки и проникая в сустав.

Вопрос о механизме этих переломов до настоящего времени не может считаться решенным. Есть основания полагать, что изолированные переломы головки или шейки луча от прямой травмы практически едва ли возможны, ибо головка расположена глубоко и защищена выступающим наружным мыщелком и надмыщелком плеча, а также мощным слоем разгибательной группы мышц предплечья.

Поэтому правильнее считать, что эти переломы происходят от непрямой травмы, связанной, как показывают данные анамнеза почти всех больных, с падением и упором на вытянутую руку. Экспериментально этот вопрос изучен недостаточно. Нам удалось лишь один раз получить в эксперименте перелом головки луча, причем он был оскольчатым с превалированием явлений сплющивания головки больше с наружной стороны.

Из этого случая невозможно сделать какие-либо определенные выводы, тем более что он сопровождался переломом головчатого возвышения с переходом трещин на наружную часть блока. Все же, судя по этому случаю, можно предположить, что приданное в эксперименте руке положение резко выраженного cub. valgus при полном разгибании и супинации предплечья является наиболее способствующим возникновению перелома головки лучевой кости при падении с упором на вытянутую руку.

Следует различать по крайней мере три вида переломов этой области: 1) переломы головки; 2) переломы шейки и 3) переломы головки и шейки. У детей и подростков возможны и эпифизеолизы.

Характер этих переломов определяется прежде всего наиболее частым расположением плоскости излома и наружной части головки. Здесь чаще наблюдаются либо продольные трещины, иногда ограничивающиеся только головкой, а иногда заходящие ниже, то есть захватывающие и шейку (рис. а), либо сплющивание наружной части головки (рис. б), либо, наконец, косые переломы головки и шейки (рис. в). Поперечные изолированные переломы шейки луча встречаются редко.

Смещения при переломах головки и шейки лучевой кости могут быть самыми разнообразными. Прежде всего нужно отметить, что в ряде случаев при наличии продольной трещины наблюдаются лишь незначительные смещения наружного отломка кнаружи. В сущности говоря, в таких случаях лишь несколько увеличивается диаметр окружности суставной поверхности головки. Вторая группа смещении характеризуется сплющиванием наружного отдела головки, вследствие чего на рентгенограмме она представляется как бы немного наклоненной кнаружи.

Значительно реже встречаются переломы с большим смещением. В таких случаях следует различать смещение проксимального отломка, то есть самой головки и смещение дистального отломка (диафиза лучевой кости). На это очень важное обстоятельство обратил внимание В. О. Маркс, разработавший опознавательные признаки для каждого из этих видов смещений.

При смещении головки в отношении головчатого возвышения ось самой лучевой кости, продолженная вверх, пройдет через центр головчатого возвышения; головка луча в отношении этой оси окажется отклоненной кнаружи (рис. г). Если же головка не сместилась, а произошло смещение самого диафиза лучевой кости, то ось последнего окажется отклоненной по отношению к головчатому возвышению плечевой кости (рис. д). В первом случае капсула сустава и подкрепляющие ее связки (особенно lig annulare radii) оказываются разорванными, вследствие чего головка получает возможность сместиться кнаружи.

Во втором случае капсула и связка остаются целыми. Под влиянием круглого пронатора диафиз чаще всего смещается при этом в сторону пронации, а под влиянием двуглавой мышцы плеча отклоняется несколько кпереди. Рентгенографически пронационное положение диафиза луча определяется по расположению бугристости лучевой кости: при супинации бугристость обращена в сторону локтевой кости, при пронации — в обратном направлении (рис. по В. О. Марксу).

Симптоматология переломов головки и шейки лучевой кости выявляется прежде всего припухлостью в области локтевого сустава; при тщательном сравнительном осмотре иногда удается констатировать несколько большую ее степень с наружной стороны. Предплечье обычно согнуто и находится в положении полупронации. Симптом локализированной болезненности выражен совершенно отчетливо и особенно резко выявляется при легком надавливании в области головки при одновременно производимых пассивных ротаторных движениях.

Последние резко ограничены и болезненны. Ограничены также движения разгибания и сгибания предплечья. Во всех случаях при помощи рентгенографии, производимой в двух проекциях, можно решить вопрос не только о правильном диагнозе, но и о деталях и особенностях перелома.

Следует различать по крайней мере три вида переломов этой области 1 переломы головки; 2 переломы шейки и 3 переломы головки и шейки.

Добавить комментарий